aVR导联ST段抬高联合室性早搏形态对左主干病变的诊断价值分析

河南省安阳市人民医院（455000）魏新伟

冠状动脉左主干病变及合并多支血管病变易导致大面积心肌梗死、心力衰竭、恶性心律失常，甚至心源性猝死等严重并发症，心电图在左主干病变的诊断中有着重要的地位。因此，通过心电图的异常改变和变化及早期预测冠脉血管病变的位置和范围对临床诊治及血运重建手术的安全性至关重要。但在冠状动脉疾病诊断中，往往忽视了aVR导联ST段抬高与冠状动脉左主干病变之间的密切关系[1]。本文回顾性对比分析了40例左主干病变或左主干合并多支血管病变患者心电图的改变特点。

1 资料与方法

1.1 研究对象 入选2009年9月～2012年10月在我院住院且经冠状动脉造影证实为左主干病变或合并多支血管病变的患者40例。入选标准：①心电图有特征性和动态性变化，aVR导联ST段幅度≥0.1mV；②冠状动脉造影显示左主干狭窄≥50%或合并多支病变（其一级分支狭窄≥75%）。排除标准：①心电图出现影响ST段判断者，如束支阻塞、室性自主心律、安装心室起搏器等；②能导致心电图ST段改变的其他疾病。根据静息心电图及心绞痛发作时的心电图结果随机分为两组：其中A组（aVR导联ST段抬高组）21例、B组（aVR导联ST段抬高合并室性早搏组）19例；所有观察患者中男26例、女14例；年龄32～85岁（61.00±7.6岁）。所有患者均有明显的心绞痛发作史，合并高血压者28例（A组15例、B组13例）、合并糖尿病者15例（A组9例、B组6例）、有过确切的心肌梗死病史者14例（A组5例、B组9例）。

1.2 方法

1.2.1 心电图分析 采用美国GEMAC-5000同步12导联心电图机记录所有患者入院心电图（走纸速度25mm/s，电压10mm/mV），以QRS波群起点作为ST段测量基点，J点后60ms作为ST段测量点进行测量。

1.2.2 诊断标准 连续测量6个ST段，取其平均值作为测量数据，aVR导联ST段幅度≥0.1mV被定义为aVR导联ST段抬高。

1.2.3 冠状动脉造影 冠状动脉造影（CAG）采用Judkins法，由2名以上的介入手术医生以通用的直径法来评估左主干（LM）、前降支（LAD）、回旋支（LCX）狭窄程度，行多体位及角度照射，包括正侧位；至少2个正交投射体位造影发现左主干病变或左主干合并多支血管病变。

1.2.4 观察项目 患者静态的常规12导联心电图及心绞痛发作时aVR导联ST段抬高及室性早搏的形态特征（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联主波向上，aVL、V1导联主波向下）。

1.3 统计学处理 计数资料以率表示，A组（aVR导联ST段抬高组）、B组（aVR导联ST段抬高合并室性早搏组）之间比较采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义，所有数据使用SPSS16.0软件进行处理。

2 结果

两组患者均符合aVR导联ST段抬高发生率的比较：A组和B组的发生病例数分别为14例和15例，符合aVR导联ST段抬高的发生率分别为67%和79%，A组（aVR导联ST段抬高组）、B组（aVR导联ST段抬高合并室性早搏组）对比分析，经选择性冠状动脉造影证实：A组的阳性预测符合率明显低于B组，两组相比有明显的统计学差异（P＜0.05），见附表。

附表 两组患者阳性诊断符合率

3 讨论

左主干病变及左主干合并多支血管病变是冠状动脉疾病的严重类型，因其高危性而备受瞩目，易引发多种严重并发症，甚至危及病人生命。但若能及早发现，尽早给予相应的药物治疗结合内科介入治疗或外科搭桥手术可明显提高患者生存率、改善生活质量及预后[2]。近年来，体表心电图已不仅局限于确定心肌梗死的部位，与冠脉造影相结合则有助于判断缺血和梗死的相关动脉[3]。介入治疗前拥有患者详细的心电图资料（静息心电图及心绞痛发作时的心电图），对预测左主干病变及合并多支血管病变有一定的临床价值。及时准确的预测对防止介入手术操作中的危险意义重大。从心电向量的角度分析，典型左主干病变的患者胸痛发作时aVR导联抬高已得到大家认可[4]。aVR导联是易被忽视的导联，主要反映了室间隔基底部的心电向量，其相应的供血血管为左前降支的第一间隔支。当左主干存在病变时，室间隔基底部发生缺血，导致出现抬高[5][6]。Yamaji H提出，STaVR＞STV1是左主干病变的重要预测因子，敏感性81%，特异性80%，其抬高的程度与临床预后有显著的相关性[7]。由于心脏电生理的飞速发展，三维磁导航技术的广泛应用使心脏血管的定位愈发准确。通过解剖标测及起搏标测相结合，同时与心电图导联的心电变化相对应（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联定位上下，aVL、V1导联定位左右），当胸痛并发室性早搏时可进行初步的定位。在临床介入手术操作中有经验的操作者可根据术中偶尔并发的室性早搏的形态及时尽早地判断左主干病变。

心电图因其方便、快捷在临床中广泛应用。本研究证实aVR导联ST段抬高联合室性早搏形态对左主干病变的阳性具有预测价值。

此外，结合其他临床检查手段，如心电图运动试验、24小时动态心电图胸痛发作时并发室性早搏的形态、冠脉CT的影像学检查对综合判断左主干病变亦有一定的帮助。由于本试验包含的病例数较少，且为回顾性分析，因此需要更多病例数的前瞻性研究进一步证实。