我国自身免疫性胰腺炎诊治指南(草案 2012，上海)

《中华胰腺病杂志》编委会

·标准与讨论·

我国自身免疫性胰腺炎诊治指南(草案 2012，上海)

《中华胰腺病杂志》编委会

本指南(草案)由《中华胰腺病杂志》编委会依据我国自身免疫性胰腺炎的最近研究，并参考国际相关指南和研究进展，由消化、内镜、影像、风湿免疫、病理、检验、内分泌、外科等多学科专家集体讨论形成。希望同道们参考并提出宝贵意见，以期提高我国自身免疫性胰腺炎的诊治水平。

自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)是一种以梗阻性黄疸、腹部不适等为主要临床表现的特殊类型的胰腺炎。其发病机制是由自身免疫所介导，以淋巴细胞、浆细胞浸润伴有胰腺纤维化及功能障碍为特征，并可累及胆管、涎腺、肾、肺等胰腺外器官。类固醇激素治疗效果显著。

一、流行病学

AIP是一种少见病，在全球呈散在分布。据日本的调查研究，其AIP年发病率为0.9/10万。我国尚无明确的流行病学数据，但近年关于AIP报告逐渐增多，所报告的AIP病例数约占同期慢性胰腺炎的3.6%～9.7%。

二、分型

根据临床和病理学表现，AIP分为两个亚型。1型AIP的病理学表现为淋巴浆细胞硬化性胰腺炎(lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis，LPSP)，为IgG4相关疾病(IgG4-related disease，IgG4-RD)在胰腺的局部表现，但尚不明确IgG4在AIP发病机制中处于中心地位或仅为一种表象。2型AIP的病理学表现为特发性导管中心性胰腺炎(idiopathic duct-centric pancreatitis，IDCP)，以胰管中性粒细胞浸润为特征性表现，患者血清IgG4及其他自身抗体阳性率低，较少累及胰腺外组织。在亚洲2型AIP少见。

三、诊断

(一)临床表现

AIP好发于中老年人，男性多于女性。梗阻性黄疸为主要表现，其他表现包括急性胰腺炎反复发作、腹痛或上腹不适、新发糖尿病等，也有部分患者无临床症状、因体检发现胰腺增大而就诊。

AIP患者可伴有胰腺外器官受累。1型AIP常伴发硬化性胆管炎，其他包括类干燥综合征、硬化性涎腺炎、肺门淋巴结肿大、间质性肺炎、腹膜后纤维化及间质性肾炎等。2型AIP可合并炎症性肠病。

(二)体征

患者常有皮肤、巩膜黄染，部分有上腹部轻压痛。由于消化吸收功能障碍可导致患者消瘦，亦可出现其他并发症相关的体征。有胰腺外器官受累的患者可出现相应体征，体格检查应予以重视。

(三)影像学检查

腹部超声：主要征象为胰腺弥漫性增大或局部肿块，呈低回声，伴有散在斑点状高回声，胰腺周边可伴有低回声的“包膜样边缘”。腹部超声可作为AIP的初筛检查，但诊断的敏感性不高。

CT或MRI：CT或MRI是最重要的影像学检查手段。CT典型征象为胰腺弥漫性增大伴有低密度的包膜样边缘，呈“腊肠样”，胰腺实质呈延迟强化；也可表现为胰腺局灶性肿块，需与胰腺癌鉴别；胰管扩张、胰管结石和假性囊肿等少见。MRI征象为胰腺弥漫性增大或局灶性肿块，伴有信号异常，一般T1W1信号略低，T2W1信号稍高；典型MRCP征象为较长、多发的胰管狭窄，但MRCP对胰管成像的准确性尚不及ERCP。

内镜超声(EUS)：EUS主要征象为胰腺弥漫性增大或局部肿块，多呈低回声伴内部高回声光点，边缘呈波浪样改变，胆管受累者呈管壁增厚、回声减低，部分患者可见胰周淋巴结肿大。EUS引导下细针穿刺活检(EUS-FNA)细胞学检查有助于AIP与胰腺癌的鉴别诊断，但FNA所得标本量少，难以做出AIP的组织病理学诊断。Trucut针穿刺更有助于组织病理学诊断。

内镜下逆行性胰胆管造影术(ERCP)：ERCP典型征象为胰管纤细和狭窄(>1/3全长)、狭窄胰管的近端(upstream)无显著扩张(<5 mm)、胰管可呈多处狭窄、狭窄段可见分支胰管等。部分患者可见胆管狭窄，或有硬化性胆管炎表现。

PET-CT：PET-CT征象为胰腺弥漫性摄取增高，部分患者合并涎腺、下颌下腺、肾脏等胰腺外摄取增高病灶，有助于与胰腺癌鉴别。

(四)实验室检查

血清IgG4水平是1型AIP较为特异的血清学标志，以IgG4水平高于正常上限2倍作为诊断依据可提高准确性。但7%～10%的胰腺癌患者亦可有IgG4升高。部分患者有高γ-球蛋白血症、IgG升高、血沉增快、C-反应蛋白增高，也可有抗核抗体、类风湿因子等自身免疫抗体阳性。2型AIP血清IgG4水平一般不升高，自身免疫抗体多为阴性。

(五)病理学表现

1型和2型AIP均有胰腺导管周围淋巴细胞、浆细胞浸润和胰腺间质炎性改变，很少有导管内蛋白栓、结石、钙化等一般的慢性胰腺炎病理学所见。

1型AIP典型病理所见为胰腺导管周围淋巴细胞、浆细胞明显浸润，实质呈席纹状纤维化，闭塞性静脉炎和大量IgG4阳性细胞(>10个/高倍视野)。1型AIP合并的胰腺外受累脏器也可有类似的病理学所见。

2型AIP 典型病理所见为胰腺导管周围有大量中性粒细胞浸润并导致导管上皮损害(granulocyte epithelial lesion，GEL)，一般不伴有血管旁炎症，IgG4阳性细胞少见。

四、诊断标准

AIP无特异性临床表现，需与胰腺癌、慢性胰腺炎鉴别，应结合影像学、实验室检查、胰腺外器官受累、病理学和激素治疗效果做出诊断。

1．影像学：典型的CT、MRI、ERCP或EUS征象。

2．实验室检查：血清IgG4水平升高。

3．胰腺外器官受累：肝门部或肝内胆管狭窄、泪腺或涎腺受累、肺门淋巴结肿大、腹膜后纤维化等。

4．组织病理学：病理所见为(1)淋巴浆细胞硬化性胰腺炎(LPSP)，免疫组化显示IgG4阳性细胞>10个/高倍视野；(2)胰腺导管周围有大量中性粒细胞浸润并导致导管上皮损害(IDCP)。

5．激素疗效：激素治疗后胰腺和(或)胰腺外表现迅速消退或明显改善。

下列任何一组均可诊断。

A组：胰腺组织病理学(1)或(2)。

B组：典型影像学征象+血清IgG4水平升高或典型胰腺外器官受累表现。

C组：非典型的影像学征象+血清IgG4水平升高和(或)其他脏器中出现IgG4阳性细胞+除外胰腺肿瘤+激素疗效显著。

五、诊断流程

对AIP的诊断应首先进行影像学检查。如患者有典型的影像学征象，且有实验室检查或胰腺外受累证据，即可诊断为AIP，可行激素治疗。如影像学不典型，需除外胰腺癌，再结合实验室检查、组织病理学证据做出诊断。如行诊断性激素治疗，必须除外胰腺癌，疗程不长于2周；复查影像学提示胰腺或胰腺外病变明显好转者支持AIP诊断。诊断流程如图1所示。

六、治疗原则

AIP的治疗以口服激素为主。如激素疗效不佳，首先需要考虑诊断是否正确，然后可换用或联用免疫调节剂乃至利妥昔单抗。对胰腺内、外分泌功能不全者应给予相应治疗。

(一)口服激素治疗

一般采取口服泼尼松30～40 mg/d，或按照0.6 mg·kg-1·d-1选择剂量。起始剂量治疗2～4周后，应根据临床症状、实验室检查和影像学征象逐渐减量，以每1～2周减少5 mg为宜，再根据临床表现采用5 mg/d剂量维持或停药。

(二)免疫调节剂和利妥昔单抗

硫唑嘌呤(AZA)、6-巯基嘌呤(6-MP)或霉酚酸酯(MMF)

图1 AIP诊断流程

等免疫调节剂可用于激素治疗无效的患者。初步研究表明，利妥昔单抗(RTX)对激素和免疫调节剂抵抗的AIP患者效果良好。

(三)内镜介入治疗

已经确诊的AIP患者无需常规进行ERCP。诊断不明确或黄疸较重患者可考虑内镜介入治疗。

(四)外科治疗

AIP患者不建议手术治疗，当临床难以排除恶性肿瘤时可考虑手术。

七、随访和预后

对AIP患者的随访应关注其临床症状和影像学变化，以及药物不良反应。目前认为IgG4水平变化不能用于评价激素疗效。长期服用激素和联用免疫调节剂者需监测血常规、血糖和肝功能。

1型AIP复发率较高，约20%～40%的患者初次激素治疗停药后可能复发，复发后仍可给予激素或联用、换用免疫调节剂和利妥昔单抗。2型AIP少有复发。部分AIP病程可呈自限性，病程反复者可形成结石。虽有进展或合并胰腺癌的个案报道，但AIP与胰腺癌之间的相关性还不明确。建议对AIP患者随访。

参加本指南修订的专家(按姓氏笔画排序)

王兴鹏(上海市第一人民医院消化科)

邓安梅(第二军医大学长海医院实验诊断科)

吕农华(南昌大学第一附属医院消化内科)

任 旭(黑龙江省医院消化内科)

李兆申(第二军医大学长海医院消化内科)

李 汛(兰州大学第一医院普外科)

杨爱明(北京协和医院消化内科)

赵东宝(第二军医大学长海医院风湿免疫科)

陆建平(第二军医大学长海医院影像医学科)

邹多武(第二军医大学长海医院消化内科)

金 钢(第二军医大学长海医院普外科)

金震东(第二军医大学长海医院消化内科)

郑建明(第二军医大学长海医院病理科)

郭学刚(第四军医大学西京医院消化内科)

袁耀宗(上海瑞金医院消化内科)

钱家鸣(北京协和医院消化内科)

麻树人(沈阳军区总医院内窥镜科)

屠振兴(中华胰腺病杂志编辑部)

靳大勇(复旦大学附属中山医院普外科)

廖 专(第二军医大学长海医院消化内科)

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(本文编辑：吕芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.01.015

李兆申，上海第二军医大学长海医院消化内科，200433

Email：zhsli@81890.net

2013-01-07)