老年患者ERCP术后急性胰腺炎205例危险因素的回顾性分析

孔文洁 韩岩智 阮开学 沈芸 陈卫刚

·短篇论著·

老年患者ERCP术后急性胰腺炎205例危险因素的回顾性分析

孔文洁 韩岩智 阮开学 沈芸 陈卫刚

随着内镜设备、相关附件的改良研发，内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)广泛地应用于临床肝胆胰系统疾病的诊断、治疗。与此同时，ERCP的并发症也成为操作者及患者都十分关心的问题。ERCP术后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis，PEP)是最常见也是较严重的并发症，发生率为4%～5%，在高危患者中可达30%～40%[1]，且可发展为重症急性胰腺炎，甚至导致病死。目前我国的人口结构趋于老龄化，很多老年患者合并多种基础疾病，因此有必要对老年患者PEP的影响因素进行系统、科学的分析，以避免并发症的发生。

一、资料与方法

1．病例资料：选取2009年1月1日至2012年9月30日期间我院行诊断性或治疗性ERCP术的老年患者(≥60岁)作为研究对象，共205例，占该期间行ERCP总人数的70.21%，其中男性102例，女性103例。病因：胆总管结石121例，胆总管下段良性狭窄37例，胆管炎5例，胆管癌15例，肝癌9例，十二指肠乳头癌2例，十二指肠壶腹癌1例，胰腺癌7例，胰管扩张6例，胰管结石2例。

2．设备及方法：内镜及相关设备为Olympus JF-240、Olympus JF-260 、Olympus TJF-260，爱尔博工作站，机械碎石网篮，机械取石网篮，黄斑马导丝、斑马导丝、超滑导丝、梦幻导丝，扩张气囊、取石气囊，各种规格的鼻胆管、金属及塑料支架等。

术前禁食、水6～8 h，检测血常规、肝肾功能、电解质、血淀粉酶等。术前30 min行丁溴东莨菪碱胶囊10 mg口服或阿托品0.5 mg皮下注射，杜冷丁50 mg皮下注射。对预防性应用生长抑素者，于术前30 min～1 h应用生长抑素类药物。术后4、12 h测血淀粉酶。

3．PEP相关因素的分析：记录患者与PEP相关的危险因素，包括性别、术前相关疾病、ERCP术中所见、操作情况、术后引流等资料。PEP诊断根据国际公认的Cotton提出的标准[2]，即ERCP术后血清淀粉酶高于正常水平(正常值<200 U/L)3倍以上，且出现持续腹痛、或腹痛加重24 h以上者。诊断前不适用抑制胰腺外分泌的药物。

4．统计学处理：采用SPSS17.0统计学软件进行处理。两组间率的比较用χ2检验，对有显著性差异的因素行二元logstic多因素回归分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

二、结果

1．PEP的发生率及其与临床特征的单因素分析：205例老年患者中18例出现了PEP，其中3例为重症急性胰腺炎。经统计学分析，女性、应用球囊扩张、导丝多次进入胰管、未行内镜下鼻胆管引流术(ENBD)、术前有黄疸、既往有胰腺炎病史、既往有PEP病史、未行预防性生长抑素类药物应用是老年患者PEP发生的危险因素(表1)。

2．影响老年患者PEP的logistic多因素分析：将单因素分析中P<0.02的影响因素行logistic多因素分析，得出老年患者PEP发生的危险因素有5个(P<0.05)。其危险程度从高到低为：PEP病史[OR=37.128(1.194,18.675)]，预防性应用生长抑素类药物[OR=0.069(0.011,0.447)]，球囊扩张[OR=14.124(3.299,60.477)]，女性[OR=4.721(1.194,18.675)]，导丝多次进入胰管[OR=4.317(1.218,15.310) ]。

讨论PEP是ERCP术后最常见的并发症，发生机制与多种危险因素造成胰腺微结构的损伤有关，如：机械性、化学性、酶学、热学、液体静态压改变、微生物学等。近年来，随着ERCP的广泛应用，PEP受到大家的关注。根据本研究结果结合既往文献与分析，老年患者PEP发生的危险因素有以下几个方面。

老年患者的自身因素。本研究表明，女性更易发生PEP，与李兆滔、Masci等[3-4]的报道基本一致，这可能与女性患者Oddi 括约肌功能障碍(SOD)发生率高有关，因为SOD是ERCP术后并发胰腺炎的独立危险因素[5]。但也有研究认为，性别可能只是为构成PEP其他危险因素创造了某些条件[6]。术前有黄疸也是老年患者PEP的危险因素，考虑多因胆管梗阻，使注射的造影剂易逆向流入胰管，造成胰管内压力增高，损伤胰腺所致。针对既往有胰腺炎病史的老年患者，其PEP发生的机制考虑与其存在多种胰腺炎的基础病变或易感因素，对ERCP操作的各种刺激较为敏感而自身保护机制较弱相关[7]。而既往发生过PEP的老年患者则更是存在多种PEP的危险因素，可看作为多种危险因素的综合。ERCP的操作因素。本研究表明，应用十二指肠乳头括约肌球囊扩张术、导丝多次进入胰管都会增加老年患者PEP的发生率。其原因与应用扩张球囊对十二指肠乳头括约肌造成机械性的损伤，再加上若同时行十二指肠乳头括约肌切开术，电凝、电切对其造成热化学损伤，导致十二指肠乳头水肿，胆汁和胰液流出受阻，胰管内压力增高有关。对于导丝多次进入胰管内是因为反复插入造成导丝对胰管上皮细胞的机械性损伤，促使急性胰腺炎的发生。

表1 老年患者发生PEP的单因素分析

注：EST为内镜下十二指肠乳头括约肌切开术

相关治疗措施。术前使用生长抑素类药物，术后行ENBD可预防术后PEP的发生，是PEP的保护因素。生长抑素类药物能抑制胰酶的分泌，降低胰腺损伤后胰酶释放的量，进而减少对胰腺及周围组织的自身消化。术后行ENBD能使鼻胆管对Oddi括约肌起到支撑作用，减轻各原因造成的Oddi括约肌水肿、痉挛，起到通畅胆胰管的作用，亦有利于造影剂排出，减少造影剂、胆汁反流入胰管，减少PEP发生[8]。

另有一些研究表明，操作者、插管次数、内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)、胰管显影都是PEP的危险因素，其机制可归结于操作者熟练度影响插管成功率。乳头反复多次插管失败，使乳头痉挛水肿，胰液和胆汁流出受阻；误插胰管后注射造影剂导致胰管显影，损伤胰管上皮细胞和腺细胞。胰管显影的范围和反复多次胰管显影均与术后胰腺炎发生率呈正相关[9]。本研究中以上因素并非是老年性PEP的危险因素，这与老年患者对外部刺激反应迟钝、胰腺微缩、胰腺分泌胰液减少是否有关，或与多种因素共同作用有关，期待多中心、大样本的研究来进一步证实。

[1] 何祎,张佩翡.内镜下逆行胰胆管造影术术后引发急性胰腺炎的危险因素分析.中国内镜杂志, 2010,16:462-468.

[2] Cotton PB,Lehman G,Vennes J, et al.Endoscopic sphincterotomy complications and their management an attemgt at consensus.Gastrointest Endosc,1991,37: 383-393.

[3] 李兆滔,崔西玉,黄燕霞. 老年病人ERCP术后胰腺炎的高危因素探讨及对策.中国内镜杂志, 2006, 12: 273-275.

[4] Masci E, Mariani A, Curioni S, et al. Risk factors for pancreatitis following endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a meta-analysis. Endoscopy, 2003, 35: 830-834.

[5] 孙广正,施正超,戴华卫.ERCP后胰腺炎高危因素的回顾性研究.浙江创伤外科, 2009, 14: 519-521.

[6] 赵铭宁,杨勇,张文杰,等.ERCP后胰腺炎影响因素分析.肝胆胰外科杂志, 2010, 22: 389-394.

[7] 孙素琴,朱家沂,沈洪章,等.内镜鼻胆管引流预防治疗性ERCP术后胰腺炎和高淀粉酶血症疗效分析.中国误诊学杂志, 2011,11: 86-87.

[8] Cheon YK,Cho KB,Watkins JL,et al.Frequency and severity of post-ERCP pancreatitis correlated with extent of pancreatic ductal opacification.Gastrointest Endosc,2007,65: 385-393.

[9] 张海,方春华,胡亚华. 鼻胆管引流在内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎的临床研究.胃肠病学和肝病学杂志, 2012,21: 68-70.

2012-12-07)

(本文编辑：屠振兴)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.02.012

兵团医药卫生专项(2008GG38)

832000 新疆石河子，新疆石河子大学医学院第一附属医院消化内科

陈卫刚，Email: cwg_sh@126.com