腹腔镜胰腺手术17例的治疗经验

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腹腔镜胰腺手术17例的治疗经验

范莹 吴硕东 苏洋 孔静 田雨

胰腺属于腹膜后位器官，与脾血管、肠系膜血管及多个重要脏器毗邻，手术难度大，因而腔镜手术开展缓慢。10余年来，随着腔镜技术的日益精湛及器械设备的不断发展，治疗性腹腔镜胰腺手术已逐渐受到学者的重视[1-4]。本研究总结分析17例腹腔镜胰腺手术患者的临床资料，探讨腔镜手术治疗胰腺疾病的方法、有效性及可行性。

资料和方法

一、研究对象

2005年2月至2012年3月中国医科大学附属盛京医院普外二科行腹腔镜胰腺手术17例。其中多孔组9例，包括胰体囊肿2例、胰体尾部囊腺瘤1例、胰岛素瘤2例、胰腺假性囊肿2例、胰头癌和胰尾癌各1例。男性4例，女性5例，平均年龄(53±13)岁。行腹腔镜胰体尾联合脾切除术4例、腹腔镜胰体尾切除术1例、腹腔镜胰腺假性囊肿-空肠Roux-en-Y吻合术1例、腹腔镜胰腺假性囊肿-胃吻合联合胆囊切除术1例、腔镜辅助下胰十二指肠切除术1例及腹腔镜胰尾癌根治性切除联合胆囊切除术1例。单孔组8例，包括胰尾囊肿2例、胰体囊肿2例、胰腺黏液性囊肿伴实性假乳头状瘤1例、胰腺脉管瘤1例、脾动脉瘤1例和腹膜后纤维瘤累及胰腺1例。患者均为女性，平均年龄(34±10)岁。行经脐单孔腹腔镜胰体尾切除术5例(中转开腹1例)、经脐单孔腹腔镜胰体尾联合脾切除术2例及经脐单孔腔镜胰尾切除联合胃部分切除及横结肠部分切除术1例。所有患者均具有典型的上腹隐痛、饱胀、黄疸或低血糖等症状。所有患者术前均行肝功能、血糖、肿瘤标记物等实验室检查和增强CT、超声或MRCP等影像学检查以明确诊断。肿瘤直径最大12.0 cm×11.2 cm，最小 1 cm×1 cm。患者的具体情况见表1。

二、手术方法

多孔组按常规腹腔镜手术操作进行。其中，腹腔镜胰体尾切除术联合脾切除4例，均于胰腺上缘分离出脾动脉干夹闭，再分别离断脾结肠、脾胃、脾肾及脾膈韧带，然后于胰体后方分离出脾静脉夹闭，将胰体尾连同肿块抬起，以直线型切割吻合器(Endo-GIA)切断。腹腔镜胰体尾切除术1例，在充分暴露胰腺及脾门的情况下，先将胰尾部与脾蒂分离，提拉胰尾，于胰腺上缘及后方分离出脾动脉干及脾静脉，并分离切断汇入脾静脉的小血管，切断胰尾与脾门之间的结缔组织，将胰体尾完全游离，再以Endo-GIA切断。腹腔镜胰腺假性囊肿-空肠Roux-en-Y吻合1例，显露Treitz韧带，距其约20～30 cm空肠处用Endo-GIA切断空肠，远端上提至囊肿处，于空肠及囊肿前壁打孔，置入Endo-GIA激发吻合，保证吻合口在4 cm以上，3-0可吸收线连续缝合关闭吻合口前壁，空肠近端距此吻合口45～50 cm处用Endo-GIA行侧侧吻合。腹腔镜胰腺假性囊肿-胃吻合1例，以超声刀于胃前壁纵行切开约4 cm，经胃腔胃后壁穿刺确认囊肿无误后，用Endo-GIA行胃后壁囊肿前壁切割吻合，再缝合胃前壁切口。腹腔镜辅助Whipple手术1例，通过穿刺切口放入腔镜器械完成胰头十二指肠的切除，切除完毕后(图1)，于上腹剑突下行正中切口，长约6 cm，经该切口取出标本，Child法重建消化道。腹腔镜胰尾癌根治性切除1例，术中探查见肿瘤已经侵及脾和左肾周被膜，胆囊与周围胃及大网膜严重粘连，先行胆囊切除，再游离胰腺体尾部，于胰腺后方游离出脾血管，给予阻断，离断胰腺后，向脾方向提起远侧胰腺断端，逐渐游离至脾门，离断脾周围韧带，将脾及胰体尾部完全游离行胰体尾脾切除术并切除部分左肾周被膜。

表1 患者的一般情况

单孔组取脐部纵切口长约3 cm，置入3枚套管进行操作(图2)。其中，单孔腹腔镜胰体尾切除术4例。入腹后，首先将胃结肠韧带和下半部分胃脾韧带打开，显露出胰体尾表面，看清肿物或囊肿的位置及范围(图3)，再游离胰腺下缘，超声刀从正常胰体下缘平面进入至上缘，建立隧道。左手抓钳进入隧道中，扩大胰后面的窗口。同时超声刀仔细游离胰尾和脾门，用Endo-GIA将胰体尾部切断闭合(图4)。单孔腹腔镜胰体尾切除术联合脾切除术2例，超声刀将胃脾韧带上半部、脾膈、脾肾、脾胃韧带相继离断，连带胰体尾一同移出体外。单孔腔镜胰尾切除联合胃部分切除及横结肠部分切除术1例，具体操作见文献[5]。

三、观察指标

记录各组患者的手术时间、术中出血量、术后并发症和住院时间以及术前症状的恢复情况。所有患者均进行术后随访，记录随访结果。

结 果

多孔组手术均顺利完成。其中，胰体尾联合脾切除术4例，平均手术时间(197.5±34)min，平均失血(262.5±47.9)ml，平均术后住院(7.75±3.2)d。2例胰岛细胞瘤患者术后血糖均逐渐恢复正常，黄疸患者术后黄疸逐渐消退，所有患者术前症状均消失。2例行根治术患者术后均出现轻度自限性胰瘘，但经非手术治疗后痊愈。单孔组1例胰尾囊肿患者因术中无法控制出血而中转开腹，其余均无中转为多孔或开腹手术。其中，经脐单孔腹腔镜胰体尾切除术4例，平均手术时间(132.5±2.9)min，平均失血(52.5±25)ml，平均术后住院(7.25±1.0)d，1例患者术后有持续胰漏，1年后开腹手术探查发现主胰管侧壁破口，行修补术。所有患者术前症状亦均消失。各患者术后恢复情况见表2。随访截止时间为2012年3月，行根治性手术的2例患者术后随访6～24个月，均未见肿瘤复发或并发其他不良症状，其他良性疾病患者术后随访4个月～7年，均未见肿瘤复发或并发其他不良症状。

图1肠系膜上静脉和胰腺断端图2Trocar的排列图3打开胃结肠韧带所显露的胰尾病灶图4切割闭合器离断的胰尾及脾血管

表2 患者术后的恢复情况

讨 论

虽然目前各种器械的应用使得腔镜手术操作变得更精确和容易，但腹腔镜胰腺手术仍十分复杂，其发展缓慢、胰腺位置深、周围解剖关系复杂是原因之一。另外，病源相对缺乏、对手术技巧要求高、胰瘘等并发率较高都是限制其发展的因素。然而，随着先进器械和设备的应用，手术经验和技巧的积累，腹腔镜胰腺外科已逐渐发展起来。

腹腔镜胰腺手术中，胰体尾切除术开展最早，应用亦最广，目前可用于治疗各类胰体尾良、恶性肿瘤。若发现胰体尾部病灶基底宽且位置深或与周围重要血管关系密切时，应行胰体尾部切除术。由于切脾可能会引起发热、血栓形成或严重感染等并发症，故处理胰腺病灶时应尽量保脾。但本组行胰体尾切除术的4例患者胰腺病灶均与脾血管粘连较紧密，分离十分困难而选择联合脾切除。因此，应根据术前影像学检查及术中探查结果决定是否保脾。另外，腔镜手术缺乏手的触觉感，特别是在没有腹腔镜超声的情况下，术前定位尤其重要。据文献报道，术前没能准确定位是中转开腹的主因[6]。本组2例胰岛素瘤患者术前均应用CT精确定位，并成功实行了腔镜手术。假性囊肿是最常见的胰腺囊性损伤，目前临床上对胰腺囊肿的处理方法有经皮穿刺抽吸、置管引流、经内镜下囊肿引流等[7-8]。但外科手术仍是假性囊肿的主要治疗手段[9]。其适应证为:囊肿经非手术治疗3个月仍不能吸收；出现腹痛或压迫症状。禁忌证：囊肿形成早期，壁薄且脆，不宜内引流；合并感染、出血或脓肿破裂造成腹膜炎时，腹腔粘连不宜腔镜手术。另外，应根据囊肿的类型、大小、位置及术中情况选择相应的术式。本组有1例假性囊肿位于胰体部，且与胃后壁紧密粘连。而另1例与胃、十二指肠均不紧密粘连，故分别采取囊肿胃吻合和囊肿空肠内引流术，且吻合口均不小于4 cm，术后均未发生感染等症状，已达到充分引流的目的。尽管早在1994年Gagner等[10]已经报道第一例腹腔镜胰十二指肠切除术，但目前对该术式在胰腺恶性肿瘤中的应用尚有很大争议。原因是胰腺解剖结构复杂，血供丰富，极易出血，不易分离或吻合，手术风险大，而且手术时间过长等。然而，本组胰腺恶性肿瘤2例均遵循无瘤术的原则，成功地完成了根治术，虽然术后均出现轻度自限性胰瘘，但经非手术治疗后均痊愈，且随访半年以上均无病灶复发。可见经腔镜也可成功实行部分胰腺恶性肿瘤的切除，只是目前尚缺乏大宗病例报道和远期疗效的跟踪，可望随着先进手术器械设备的应用及手术经验的积累，其手术适应证将不断扩大。

单孔腔镜手术目前尚处于临床探索阶段，多见于诸如胆囊、阑尾及肝囊肿等比较简单的手术[11-12]，对于复杂性手术来说尚无充分的循证医学证据证实其安全性和有效性。然而，本组有7例手术均成功通过了单孔腔镜完成，其中难度最大的1例是多器官联合切除术。另外，单孔条件下器械活动空间非常有限，而我们均采用传统腹腔镜手术器械及套管完成手术。因此，我们认为借助一些操作技巧及熟练的腔镜技术来完成一些较复杂的单孔腔镜手术是可行的。我们总结的经验有：(1)应用倒三角形的器械排列方式，使手术器械位于腹腔镜的上方以保证术野的可视范围；(2)调节套管插入腹腔的深度以确保有更大空间方便器械操作，一般要求腔镜套管插入浅些，其余操作器械套管应灵活调节；(3)一般主张腹腔镜从侧方显示术野而保持主操作器械占据术野中心进行操作，通过术者和持镜手的协调是可以保证手术顺利完成的；(4)内镜下直线切割闭合器离断胃及胰腺可以缩短手术时间，降低操作难度，保证单孔腹腔镜手术的成功施行；(5)术中尽量采用超声刀进行止血和分离以减少对邻近脏器的损伤，避免器械反复进出腹腔，提高操作的稳定性和手术的安全性。本组有1例术中大出血而中转开腹手术，考虑与肿瘤同血管粘连较紧密有关。1例术后出现胰瘘，考虑与该患者胰腺较粗大、质地韧，术中选择的白色钉仓深度较短有关。单孔组的手术时间甚至较多孔组短，这主要与术者的熟练程度有关。在开展腹腔镜胰腺手术的早期，我们均采用多孔法进行，随着经验的积累以及在其他器官的单孔腹腔镜手术的训练[13-16]，我们才开展单孔腹腔镜胰腺手术。这说明，在经历一定数量的训练之后，复杂的单孔腹腔镜手术的操作时间并不较传统多孔手术长。

总之，我们目前的临床资料表明，腹腔镜胰腺手术是安全、可行的。特别是对于胰腺良性疾病的外科治疗，应做为首选的方法。对于恶性病例，可以根据术者的经验和单位的实际情况选择性地开展。但腹腔镜胰腺手术与传统开放手术相比的优缺点还需要前瞻性临床实验研究的进一步评价。

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2012-04-05)

(本文编辑：吕芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.02.018

110004 沈阳，中国医科大学附属盛京医院普外二科

吴硕东，Emal:coolingpine78@163.com