Soehendra取架器在慢性胰腺炎患者中的应用

张迎春 麻树人 杨卓 高飞 赵志峰 张宁 高峰 宫照杰 金晓龙 孙亚男 田浩洋

·论著·

Soehendra取架器在慢性胰腺炎患者中的应用

张迎春 麻树人 杨卓 高飞 赵志峰 张宁 高峰 宫照杰 金晓龙 孙亚男 田浩洋

目的探讨Soehendra取架器在慢性胰腺炎胰管狭窄患者中的应用价值。方法2010年1月至2012年10月沈阳军区总医院内镜科对胰管狭窄患者行治疗性内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)时常规先行扩张探条扩张，如扩张探条不能通过狭窄段，则采用Soehendra取架器扩张。结果共治疗297例胰管狭窄患者，其中11例(3.7%)患者扩张探条扩张失败，改用Soehendra取架器扩张狭窄段。11例患者中男性7例，女性4例，年龄31～74岁，平均(53±3)岁。ERCP造影示胰头颈部狭窄9例，胰体狭窄2例，伴有胰腺假性囊肿1例。治疗过程中使用Soehendra取架器扩张胰管狭窄段均获得成功，无相关并发症发生。术后1个月患者的疼痛程度根据视觉模拟量表(VAS)进行评分，从(3.78±0.83)分下降到(1.56±0.73)分，差异具有统计学意义(t=6.03，P=0.00)。结论运用Soehendra取架器扩张胰管狭窄段是安全、有效的。

慢性胰腺炎； Soehendra取架器； 胰胆管造影术，内窥镜逆行； 胰管狭窄； 扩张术

慢性胰腺炎(chronic pancreatitis, CP)疼痛通常是由于胰液流出不畅导致胰管纤维炎性狭窄、胰管结石、胰腺假性囊肿等引起。胰管减压、引流常常可以明显缓解疼痛。目前，在治疗性内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)中常规行探条扩张狭窄段后，进一步行支架或鼻胰管引流可以明显缓解CP导致的腹痛症状，改善患者的生活质量。但在胰管重度狭窄、探条不能通过时，常常导致治疗失败。近年来，沈阳军区总医院在行治疗性ERCP中应用Soehandra取架器扩张CP胰管重度狭窄患者取得了良好的效果，现总结如下。

资料与方法

一、研究对象

2010年1月至2012年11月沈阳军区总医院内镜科共对297例CP患者行治疗性ERCP。CP诊断根据临床表现、上腹部CT、腹部超声、生物化学检查等。术中造影考虑胰管狭窄，其中11例(3.7%)患者经扩张探条或球囊扩张失败后，改用Soehendra取架器扩张胰管狭窄段。11例患者中男性7例，女性4例，年龄31～74岁，平均(53±3)岁。

二、器械

采用JF-240、TJF-260V电子十二指肠镜、标准ERCP造影导管、十二指肠乳头切开刀、超滑亲水导丝(均为Olympus公司)，黄斑马导丝(Boston公司)，胆管及胰管扩张探条(Cook公司)，机械碎石器(Olympus公司)，取石网篮(Cook公司)，取石球囊(Boston公司)，鼻胆引流管(上海辛菖公司)，一体式胆管塑料支架(Boston公司)，塑料引流支架(Cook公司)，金属胆管引流支架(Boston公司)，Soehandra取架器(Cook公司，图1)及高频电发生器ERBE ICC200(德国)。造影剂为碘海醇注射液(中国扬子江药业)。

图1Soehendra取架器(a)及取架器前端金属螺纹探头(b)

三、内镜治疗方法

术前行血常规、血淀粉酶、脂肪酶、凝血功能、肝功能及胸片、心电图、腹部超声、上腹部CT、MRCP等检查。所有患者均在静脉麻醉下由有经验的内镜医师操作。患者以左侧卧位为主，必要时取俯卧位。术中密切观察血氧饱和度、血压、心率变化。操作先以胆管插管为主，如考虑胆管高位梗阻，则尽可能使用注气法显影[1]。造影显示有无胆管疾病，如为胆管结石，则行胆管取石术。然后选择性行胰管插管并显影。明确胰管狭窄部位后，首先采用7.0 Fr扩张探条扩张胰管狭窄段，如扩张探条不能通过狭窄段，改用7.0 Fr Soehandra取架器。方法是先行胰管括约肌切开，导丝穿过病变处并留置于胰管内，取架器通过导丝引导到达狭窄段后，在X线监视下顺时针旋转取架器末端，由取架器前端带螺纹金属探头通过旋转力度逐渐扩张并通过狭窄段，保持导丝于胰管内，再逆时针旋转取架器末端后缓慢退出取架器，必要时再行逐级探条扩张狭窄段。在X线下以扩张探条和十二指肠镜作为参考，测量狭窄段长度，置入胰管支架或行鼻胰引流术。术后3、12 h行血常规、血淀粉酶、肝功能等检查；动态监测心率、血压、血氧饱和度；观察腹部体征；术后禁食、水，给予抗生素、质子泵抑制剂及补液等对症治疗，必要时给予生长抑素治疗。

四、疗效观察及随访

评价治疗效果，胰腺炎疼痛根据视觉模拟量表(visual analogue scale, VAS)评分：(1)0～3分，有轻微的疼痛，可以忍受；(2)4～6分，疼痛影响休息，应给予一定的治疗；(3)7～10分，疼痛难以忍受，影响食欲，影响睡眠。随访时间为3～12个月。

五、统计学方法

结 果

一、ERCP检查

11例患者均完成ERCP检查。术中造影示胰头颈部狭窄9例，胰体狭窄2例，伴有胰腺假性囊肿1例(表1)。

二、Soehendra取架器扩张效果

11例患者均成功由Soehendra取架器完成狭窄段的扩张(表1，图2～4)。

图2胰管造影图3经Soehendra取架器扩张的胰头颈部狭窄段图4狭窄段扩张后置入的塑料胰管支架

三、术后随访

11例患者的随访率为100%。术前VAS评分为(3.78±0.83)分，术后下降至(1.56±0.73)分，差异具有统计学意义(t=6.03,P=0.00)。

表1 11例患者的临床资料

讨 论

对于CP患者，内镜下经十二指肠乳头充分引流胰液是改善胰腺功能及减轻患者疼痛的关键。治疗方法包括胰管扩约肌切开、探条或球囊扩张狭窄段、胰管支架置入、胰管机械取石或体外碎石等。一般来说，治疗胰管狭窄段可以通过扩张探条或扩张球囊给予适当扩张后行引流治疗。由于胰腺炎反复发作，可导致胰管重度狭窄，治疗时导丝虽可通过，但扩张探条及球囊无法通过狭窄段，从而治疗失败。Soehendra取架器最初设计是用于方便回收堵塞的胆管或胰管塑料支架[2]，该器械前端有一个带螺纹的金属探头，通过顺时针旋转取架器末端手柄，使取架器进入塑料支架尾端，然后通过十二指肠镜取出。Todd等[3]于1997年首次应用Soehendra取架器扩张1例CP胰管狭窄患者取得成功。此后，Brand等[4]应用Soehendra取架器扩张32例胆胰管狭窄患者，成功率为100%。John等[5]应用Soehendra取架器扩张9例CP胰管狭窄患者均成功，且无相关并发症发生。多名内镜专家报道在治疗性ERCP过程中利用Soehendra取架器扩张胰管狭窄段取得了良好的效果[6-8]。本研究对常规探条扩张失败的11例CP胰管狭窄患者行Soehendra取架器扩张均取得成功，无相关并发症发生，说明应用Soehendra取架器扩张胰管狭窄段是快速、安全、有效的，值得临床内镜医师关注。扩张的成功取决于导丝可以顺利通过狭窄段。我们建议以0.025 inch亲水导丝由切开刀或造影导管携带。选择性插管成功后，导丝越过狭窄段留置于胆管或胰管内，然后用7 Fr Soehendra取架器在导丝引导下，顺时针旋转末端手柄，在X线的监视下逐渐扩张通过狭窄段，然后逆时针旋转取架器末端手柄慢慢退出，再行探条或球囊扩张到治疗直径后行支架或鼻胰管引流。取架器在扩张过程中是否对正常的胰腺组织有损伤而导致严重并发症尚未证实，所以并不建议常规使用于所有的胰管狭窄患者。

[1] 麻树人，张宁，杨卓，等.注气造影：一种肝门部胆管癌ERCP检查治疗的新方法(附随机对照临床试验)，解放军医学杂志，2009, 12: 1439-1441.

[2] Soehendra N, Mayde A, Eckmann B, et al. A new technique for replacing an obstructed biliary endoprosthesis. Endoscopy, 1990,22:271-272.

[3] Todd H. Desiree E. Dilation of a difficult benign pancreatic duct stricture using the Soehendra stent extractor. Gastrointest Endosc, 1997, 46: 178-180.

[4] Brand B,Thonke F,Obytz S,et al.Stent Retriever for Dilation of Pancreatic and Bile Duct Strictures.Endoscopy,1999,31:142-145.

[5] John J,James A.Dilation of refractory pancreatic duct strictures: the turn of the screw. Gastrointest Endos, 1999,49:632-635.

[6] Lakhtakia S, Gupta R, Ramchandani M, et al. Endoscopic ultrasound-guided biliary stent placement using Soehendra stent retriever. Indian J Gastroenterol, 2007, 26:178-179.

[7] Haral T,Yamaguchil T,Sudo1 T,et al.Expansion of metallic mesh stent hole using a Soehendra stent retriever in multiple stenting of biliary hilar obstruction.Endoscopy,2008,40:147-148.

[8] Takahiro Nakazawa, Kazuki Hayashi, Itaru Naitoh, et al. Endoscopic Approach via the Minor Papilla for the Treatment of Pancreatic Stones. Clin Endosc, 2012,45:189-193.

ApplicationofSoehendrasentretrieverinpatientswithchronicpancreatitis

ZHANGYing-chun,MAShu-ren,YANGZhuo,GAOFei,ZHAOZhi-feng,ZHANGNing,GAOFeng,GONGZhao-jie,JINXiao-long,SUNYa-nan,TIANHao-yang.

DepartmentofEndoscopy,GeneralHospitalofShenyangCommand,Shenyang110016,China

Correspondingauthor:MAShu-ren,Email:shuren_ma@163.com

ObjectiveTo evaluate the efficacy of Soehendra stent retriever for chronic pancreatitis patients with strictures of pancreatic duct.MethodsBetween January 2010 and October 2012, chronic pancreatitis patients with strictures of pancreatic duct underwent ERCP in Department of Endoscopy, General Hospital of Shenyang Command, and dilation was first attempted by using a dilating catheter. If the stricture could not be traversed, the Soehendra stent retriever was inserted over the wire to dilate the stricture.ResultsTwo handreds and seven patients were included and 11 (3.7%) patients underwent Soehendra stent retriever dilation after failure of dilating catheter. Among the 11 patients, there were 7 men and 4 women with a mean age of 53±3 years old (range 31～74). ERCP showed 9 cases of pancreatic head stricture, 2 cases of pancreatic body stricture, and one patient was complicated with pancreatic pseudocysts. The Soehendra stent retriever was successfully used to dilate the stricture in all patients, and no complication occurred. The VAS pain score was decreased from 3.78±0.83 to 1.56±0.73(t=6.03,P=0.00).ConclusionsSoehendra stent retriever is safe and effective for pancreatic duct strictures dilation.

Chronic pancreatitis; Soehendra stent retriever; Cholangiopancreatography, endoscopic retrograde; Pancreatic duct stricture; Dilatation

2013-01-25)

(本文编辑：屠振兴)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.02.005

110016 沈阳，沈阳军区总医院内窥镜科

麻树人，Email:shuren_ma@163.com