替勃龙配伍米索前列醇联合宫颈扩张棒用于绝经后取器的临床观察

尹 淑，雷 玲（.重庆市长寿区生殖健康中心妇产科 400；.重庆市妇幼保健院妇产科 40000）

绝经后妇女因卵巢功能衰退，雌激素水平低下，子宫萎缩，宫颈萎缩变硬甚至粘连，造成宫内节育器（IUD）取出困难。为观察替勃龙配伍米索前列醇联合宫颈扩张棒用于绝经期妇女取器的效果，将本中心绝经期取器妇女分为3组，对比观察用药后宫颈软化、扩张程度、取器的情况，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月至2012年12月在重庆市长寿区生殖健康中心就诊要求取器的绝经妇女723列，年龄45～69岁，平均放置IUD时间18（5～30）年，平均绝经时间8（2～24）年，平均孕次3（1～6）次，平均产次2（1～4）次。术前观察对象均行妇科、B超检查，排除盆腔占位性病变，确定IUD位置，无药物过敏史，无药物禁忌证、无手术禁忌证等。取器对象随机分为3组，每组241列。

1.2 方法

1.2.1 术前检查 术前询问病史，常规妇科和B超检查，了解阴道、子宫及盆腔情况，明确IUD的类型以及与子宫、盆腔的关系，盆腔有无炎症和肿瘤等。

1.2.2 术前准备 A组：术前半月口服替勃龙2.5mg，隔日1次，总量17.5mg，半月后返中心手术，术前2h舌下含服米索前列醇400mg，术中置入一次性宫颈扩张棒扩宫；B组：常规消毒阴道后暴露宫颈，置入一次性宫颈扩张棒；C组：术前2h舌下含服米索前列醇400mg准备宫颈。

1.3 观察内容 （1）宫颈口直径（mm）：记录宫颈扩张器无阻力进入宫颈内的最大直径，仅能进入探针记作1mm。（2）术中出血量：注射器抽取阴道积血并读数。（3）手术时间：探针进入宫腔至IUD取出的时间。（4）镇痛效果评价标准：1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。取器术中综合反应程度判定标准：（1）轻度反应：仅有下腹坠胀感；（2）中度反应：腹痛明显，能忍受；（3）重度反应：下腹剧痛，伴恶心、呕吐、流汗。

1.4 取器效果判定标准 （1）取器顺利：宫颈扩张无阻力，顺利取出IUD，受术者无明显疼痛；（2）取器困难：取器阻力大，钳夹牵拉甚至剪断抽丝取出；（3）取器失败：未能取出IUD。

1.5 统计学处理 3组间计量资料比较用单因素方差分析，有差异时，计算P＝0.01时的Least Significant Difference（Tukey）（LSD）值以判断两两组间是否有差异。3组间计数资料（定序）比较用Kruskal－Wallis检验。

2 结 果

2.1 术中相关情况比较 3组妇女宫颈扩张、手术时间、术中出血量方面比较，经单因素方差分析，3组间相比差异均有统计学意义（P＝0.000）。两两组间比较时，设置显著性水平为0.01，计算所得LSD值如表1所示。依据LSD值，可判断3组间两两比较时差异均有统计学意义（P＜0.01），从3种指标看，C组、A组效果最为理想。

表1 3组对象取器术中相关情况比较（）

表1 3组对象取器术中相关情况比较（）

术中情况 A组（n＝241） B组（n＝241） C组（n＝241） F P LSD手术时间（min）2.0±0.6 4.1±0.9 3.8±0.8 515.3 0.000 0.18宫颈口直径（mm） 6.2±0.3 4.1±0.6 2.4±0.7 2 786.9 0.000 0.13出血量（mL）2.2±0.8 4.6±0.7 4.1±0.8 654.9 0.000 0.18

2.2 术中疼痛情况比较 Kruskal－Wallis检验结果显示，A、B、C三组间差异有统计学意义（H＝54.356 9，P＝0.000）；两两组间比较时，设置检验水准P＝0.01，则组间Mean rank差异在大于44.3时显示两组间差异有统计学意义，据此判断，A组与B、C组相比差异均有统计学意义（P＜0.01），而B、C组间差异无统计学意义。

表2 3组对象手术中综合反应程度比较［n（%）］

2.3 取器结果比较 经Kruskal－Wallis检验，3组间差异有统计学意义（H＝21.02，P＝0.000），见表3。设置检验水准为P＝0.01，则组间mean rank差异在大于44.3时表示两组间差异有统计学意义。据此可知，A组与C组间差异有统计学意义（P＜0.01），而A组与B组及B组与C组间差异无统计学意义。

表3 3组取器结果分析［n（%）］

3 讨 论

放置IUD是一种安全、有效、简便、经济、可逆且广大妇女易于接受的节育方法，目前已成为我国育龄妇女的安全避孕措施［1］。绝经后应在1年内取器，某些妇女特别是农村妇女因缺乏医学知识，不了解绝经后及时取器的必要性及惧怕疼痛，绝经后往往未及时取器。绝经后妇女由于卵巢功能衰退，体内雌激素水平下降，易引起生殖器官萎缩，导致IUD相对过大，致使IUD嵌顿，加之绝经后宫颈萎缩变硬，宫口紧，影响手术操作，易发生子宫及宫颈损伤等并发症［2］。据统计，绝经后取器困难比例（34.11%）远高于未绝经（16.9%）时［3］。

为减轻受术者的痛苦，避免取器时造成机械性损伤，国内报道过采用多种软化扩张宫颈的方法［4］，本文分别采用口服替勃龙联合舌下含服米索前列醇以及宫颈扩张棒、单独用宫颈扩张棒、术前舌下含服米索前列醇3种宫颈准备方案，观察绝经后妇女取器的临床效果。结果显示：3种方案手术时间、宫颈口大小、出血量，取器术中综合反应程度、取器成功率比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。替勃龙配伍米索前列醇联合宫颈扩张棒用于绝经后取器术前准备效果最好。

替勃龙在体内不同组织中受不同酶的作用，可生成具有雌激素、孕激素、雌激素活性的不同代谢产物，缓解绝经相关症状［5］；可以使外阴、阴道黏膜上皮及宫颈充血，阴道及宫颈粘液分泌增多，宫颈组织软化弹性增强，易于扩张，从而降低不良反应发生率；同时减轻了绝经妇女因阴道干涩放置窥器时的不适，但不能减轻取器时的下腹疼痛。米索前列醇属于前列腺素E（PGE）的衍生物，作用于宫颈刺激宫颈组织释放多种弹性蛋白酶，从而降解胶原纤维［6］，使宫颈富有弹性，顺应性增高，有明显的扩宫颈效果［7］。米索前列醇不仅对妊娠子宫敏感，对非妊娠子宫同样敏感［8］，重庆市长寿区生殖健康中心采用米索前列醇舌下含化，经舌黏膜吸收进入体循环，迅速达有效浓度，起效快，且给药方便，易去除，患者易于接受［9］。国外亦有研究认为较低剂量的米索前列醇，较短的用药可减少受术者不适而不降低疗效［10］。与替勃龙联合用于绝经后妇女取器，既可治疗更年期综合征，又可减轻取器者的痛苦，提高取器成功率。曾有报道称宫颈扩张棒是通过材料的吸水膨胀达到扩张宫颈的目的［11］。本文采用的一次性宫颈扩张棒主要成分是一次性高分子材料，运用现代化生物医药技术制成，使用时将其插入宫颈管内，3～5min即迅速起效，在人体温度及宫颈温度条件下，通过对子宫下段及宫颈组织的作用诱发生化改变，破坏细胞的溶酶体，释放出磷酸酯酶A，促进内源性PG的合成与释放，从而松弛软化宫颈平滑肌，降低迷走神经反射强度，达到扩张宫颈和减轻疼痛的效果；同时宫颈扩张棒又起到软探针探宫腔的作用，宫颈扩张棒在短时间内扩张宫颈的效果明显优于米索前列醇舌下含服给药［12］。

本文结果证实替勃龙配合米索前列醇联合宫颈扩张棒效果明显优于单用宫颈扩张棒或单用米索前列醇。特别是用于那些绝经时间长，宫颈萎缩的老年妇女，受术者痛苦小，而且使用后可减轻绝经期症状，有利于顺利取器，减少了取器时并发症的发生。该方法简便易行，效果可靠，尤其适用于基层医院。

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