重庆铁路辖区内48例老年男性性传播疾病混合感染临床分析

彭 斌，雷山川，龚 宇（.重庆市第十三人民医院皮肤性病科 400053；2.重庆医科大学附属永川医院皮肤性病科 40260）

随着国内人口老龄化速度的加速，性传播疾病（STD）也有向老年人群蔓延的趋势。STD混合感染使患者的临床症状和体征变得错综复杂，给临床的诊断和治疗带来极大困难［1］。近年来有关STD混合感染的报道较多，但关于老年STD混合感染鲜见报道。本文对4年来在本院（原重庆铁路医院）皮肤及男性科门诊首诊就诊的老年男性STD混合感染者进行了病原体检测、问诊查体、综合治疗及睾酮水平检测等方面研究，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2009～2012年在本院皮肤及男性科门诊确诊（诊断符合卫生部《性病诊断标准和治疗方案》标准）的432例老年（≥60岁）男性STD患者，进行6种病原体检测，检测到混合感染48例，以这48例作为调查研究对象。

1.2 方法

1.2.1 标本采集及检测方法

1.2.1.1 标本采集 用灭菌用细小棉拭子缓慢伸入尿道内约2cm处，停留片刻，轻轻捻转取柱状上皮细胞，进行沙眼衣原体（CT）抗体检测和淋病奈瑟菌（NG）的培养；抽静脉血进行梅毒螺旋体（TP）及人类免疫缺陷病毒（HIV）血清抗体检测；用手术刀直接切除疣体小部分，送病理活检以发现典型的棘细胞空泡化，或用棉拭子蘸5%醋酸溶液涂于小疣体及附近的皮肤黏膜上，过1min左右即可见到人类乳头瘤病毒（HPV）感染部位变白，两种方法结合皮损外观及性接触史均可提示有HPV；从溃疡底部或边缘取材，作革兰染色，进行杜克雷嗜血杆菌（HD）的直接涂片镜检（因敏感性和特异性不够，需送检重庆市疾病预防控制中心作培养确定）。

1.2.1.2 检测方法 CT采用免疫层析法检测其特有的特异性脂多糖抗原，试剂盒购自VEDA LAB（法国）公司；NG采用沙氏培养基和巧克力培养基进行培养和鉴定；TP采用梅毒快速血浆反应素试验，试剂盒购自兰州生物制品研究所；TP明胶凝胶试验试剂盒购自日本富士公司；HIV－1／HIV－2抗体采有酶联免疫法进行初筛，再经重庆市疾病预防控制中心采用免疫印迹法进行确诊，试剂盒购自上海科华生物工程股份有限公司；HPV根据醋酸白试验和病理学检测结合病史及体检；疑似HD采用从溃疡底部取材，作革兰染色。生殖器疱疹病毒（GH－HSV）检测采用酶联免疫法，但因其确诊的权威性在重庆市医学界受到质疑，故不入组。

1.2.2 基线及临床资料获取方法 依据重庆市疾病预防控制中心分发的《中华人民共和国传染病报告卡》和《性病艾滋病检测咨询个案登记表》，设计老年STD流行病学及临床调查表，以此对混合感染者进行问诊和查体，以获取年龄、婚姻、文化程度、高危性行为史（包括多性伴及避孕套使用）、首诊、混合感染发生率及主要首诊症状等基线及临床资料。

1.2.3 治疗 根据每例患者的具体情况，采用不同的综合治疗方案，嘱患者均在治疗完成后的1、2、3个月随访以判断预后。

1.2.4 睾酮水平检测 在48例患者中随机挑选40例自愿者作观察组，另随机选取38例健康自愿老年（≥60岁）男性作对照组，观察组年龄中位数为63.5岁，对照组为64.4岁，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组均签署知情同意书，并抽血作血清睾酮水平检测，采用放射免疫分析法，试剂盒为第1代ARCHITECT睾酮水平检测试剂盒，操作按说明书要求进行。检测对象均于晨8：00～9：00取肘静脉血5mL，离心后分离血清，置－20℃的冰箱保存。两组血清睾酮数据的统计用表示，组间差异采用t检验分析。

2 结 果

2.1 病原体检测结果 432例老年男性STD患者，48例为混合感染，占11.1%。老年男性STD混合感染检测到6种病原体：CT、NG、TP、HIV、HPV及HD，有10种组合模式，以CT＋HPV和NG＋HPV混合感染最为常见，分别占27.1%和20.8%。60～＜65岁组32例、65～＜70岁组11例、≥70岁组5例。见表1。

2.2 基线资料 48例STD混合感染患者的婚姻状况：在婚28例、离异13例、丧偶7例；文化程度：小学7例、中学36例、中学以上5例；高危性行为：婚外性接触33例、非婚同居11例、再婚4例；多性伴：固定3例、移动25例、固定加移动3例；使用避孕套2例。可见STD混合感染者以文化程度低、有婚外性行为、移动多性伴多、使用避孕套少者为多。48例混合感染中，33例首诊于本院，占68.75%；15例首诊于外院，31.25%因治疗不规范导致疗效不佳而来本院诊治。

表1 48例STD混合感染模式及年龄分布［n（%）］

2.3 混合感染发生率及首诊症候群 首诊症候群：阴部疣状物加尿路症状28例（58.3%）；阴部丘疹破溃加尿路症状6例（12.5%）；阴部疣状物加阴部丘疹破溃加尿路症状、阴部赘生物加阴部丘疹破溃、单纯尿路症状、手掌及足底部鳞屑性红斑加尿路症状各2例；阴部疣状物加阴部丘疹破溃加尿路症状加发热、发热加全身鳞屑性红斑、外周淋巴结肿大加全身红斑、阴部丘疹破溃加腹股沟淋巴结肿大、玫瑰糖疹加尿路症状、肛门扁平湿疣加尿路症状各1例。

2.4 治疗结果 48例患者按卫生部颁布的《性病诊断标准和治疗方案》综合治疗，治疗后1个月治愈者6例、2个月治愈者7例、3个月治愈者11例，合计治愈24例，治愈率仅为50.0%。2.5 观察组和对照组血清睾酮检测结果 40例观察组患者为（14.7±5.8）nmol／L，38例对照组患者为（10.3±5.6）nmol／L，观察组患者血清睾酮水平高于对照组，两组比较差异有统计学意义（t＝3.41，P＜0.05）。

3 讨 论

本研究显示，432例老年男性STD患者检测病原体，48例为混合感染，占11.11%。混合感染者有10种模式，以二重感染（36例，75.0%）为主，病原体以CT加HPV的混合感染为主，各组合中以HPV、CT和TP为混合感染的优势病原体，提示老年人群已不是STD混合感染的盲区。混合感染年龄主要集中在60～70岁年龄段，与国内老年STD非混合感染的文献报道一致［2］。老年STD混合感染患者的首诊症候群以阴部疣状物加尿路症状（28例，58.33%）为首，其次为阴部丘疹破溃加尿路症状（6例，12.5%），而国内尚无相关报道。故临床医生首诊60～70岁的老年尤其是男性患者时，首诊遇有上述症候群时，应注意进行全面STD的病原体检测，以明确诊断，防止漏诊和误诊。

研究还显示，混合感染者的传播途径以婚外性接触为主，占68.75%，与国内关于老年STD主要传播途径的文献报道一致［3］。值得注意的是，随着时间的推移，48例混合感染中最终出现了最新的组合，即2例HIV＋TP和1例TP＋疑似HD，3例均为通过婚外性接触传播。HIV＋TP的出现使老年STD混合感染的临床表现更复杂，诊断和治疗也更困难，同时也说明老年人群（至少在本地）已不是HIV流行的人群盲区，近年来上海［4］、湘西［5］及国外［6］关于艾滋病的最新调查资料也显示艾滋病正向老年人群蔓延，并且以性接触传播为主；而疑似HD的出现，则提示更新型、更复杂的STD在老年人群中或许也已悄然而至。

国内对STD混合感染采用3种治疗方法，即顺序疗法、联合疗法和综合疗法，其中仅综合疗法最优，具有疗程短、疗效高（1个月治愈率90%）的特点［7］。本文采用最优的综合疗法对48例（1例失访，仅完成部分疗程）患者进行了治疗，观察1～3个月，结果1、2、3个月治愈率分别为12.50%、14.58%、22.92%，总体治愈率50.00%，说明老年STD具有疗程长、疗效低的特点。这是因为多病原体的多重感染远较非混合感染中的单一病原体单重感染更具复杂性和危害性，另外老年人群随着年龄增大，细胞及体液免疫功能逐渐下降，进一步增加了治疗难度；31.25%患者首诊在外院，后因治疗不规范来本院，提示疗程长、疗效低也是混合感染发生的主要原因之一。老年STD混合感染复杂难治的特点也提示早发现、早治疗以及从源头上预防该病的重要性和紧迫性。

睾酮作为一种主要的男性激素，在维持男性性欲和性功能方面起着重要的作用。本文采用的血清睾酮检测结果显示：观察组较对照组明显升高，差异有统计学意义（t＝3.41，P＜0.05），说明老年人仍具有易被常人忽略的性欲及性生活能力。国内调查也显示，50～70岁的男性中有75%仍有性生活，到80岁后才相对减少［8］，并且老年人存在着正常的性需求，若长期得不到满足，极易成为特殊不正当行业的目标［9］。本次调查人群中以铁路系统的离退休人员居多，文化程度相对偏低，根据血清睾酮检测水平来看，绝大部分老年男性都有相对一般老年男性较强的性欲及性交能力，当其遭遇丧偶、离异或性不和谐等而导致自身性需求无法满足，或性生活质量下降时，就会主动外求于女性性服务工作者（婚外性接触率高达68.75%），女性性服务工作者STD感染率高于普通人群，是重要的传染来源；而老年男性婚外性行为时普遍缺乏安全措施（避孕套使用率仅为4.17%），外加多性伴人群的出现，故较一般人群更容易感染上STD以及更为复杂难治的混合感染。调查还发现，有多性伴者达到调查者总数的64.58%，全部在60～70岁年龄段。随着性伴数增多，患者与STD感染者接触的机会增加，性伴数增多常伴随性生活频率的增加，使患者感染STD的风险性随之增高［1］；此外深圳的胡宇峰［10］通过数学模型模拟发现，多性伴人群随着时间推移可占到STD全感染人群的主要部分，故60～70岁的多性伴老年群体是重点防治的对象。

较高的血清睾酮水平和婚外性接触率、多性伴以及较低的避孕套使用率，导致了老年STD及混合感染发生的必然性、长期性和复杂性。针对老年人群，尤其是60～70岁的丧偶离异者及性生活不满意者，除继续加强STD宣教与防治外，更应关心其性需求，引导其正确的性行为（包括提倡避孕套的使用），特别是鼓励老年丧偶离异者再婚，促进老年夫妻的性和谐，提高其性生活质量，这对于从源头上控制和降低STD及其混合感染在老年人群中的流行具有重要意义；另外还应继续追踪、筛查多性伴人群，把性伴通知作为预防STD的一项重要公共卫生措施［11］；同时继续加强女性性服务工作者的干预和筛查，这也是被广泛证实的STD有效防治措施［12］。

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