大骨瓣减压并颞肌贴敷术治疗大面积脑梗死32例手术体会

徐卫旭

河南上蔡县人民医院神经外科 上蔡 463800

大面积脑梗死是因脑动脉主干闭塞致供血区域脑组织缺血缺氧，并迅速转为不可逆脑梗死而造成严重脑水肿、颅内压升高、中线移位等，具有病情进展快、病死率高等特点。目前，内科保守治疗常无法从根本上解除严重的脑水肿和进行性颅内压增高，合并脑疝的发生率15%～20%，病死率可高达76%，且幸存患者常伴有严重的功能不全［1］。近年来，我们采用大骨瓣减压并颞肌贴敷术治疗大面积脑梗死32例，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2009－06—2011－09本院收治的大面积脑梗死患者64例，男38例，女26例；年龄48～76岁。格拉斯哥评分（GCS）13～15分9例，9～12分13例，6～8分31例，8分以下11例。按治疗方法随机分为对照组和手术组各32例，对照组给予常规内科治疗，手术组采用大骨瓣减压并颞肌贴敷术治疗。2组年龄、性别、GCS评分等比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2方法2组患者根据病情均给予脱水降颅压、神经营养药物、纠正电解质紊乱、预防感染及住ICU病房等规范化治疗。手术组：采用气管插管全麻，于额颞顶部行标准大骨瓣减压术，手术切口始于颧弓上、耳屏前1cm处，于耳廓向后上方至骨正中线，而后沿中线向前至额部发际内，顶部距矢状窦2～3cm，额部距眶上2cm，咬除并磨平蝶骨嵴，骨瓣大小12cm×14cm。充分剪开硬脑膜，分离并切除蛛网膜，而后将颞肌瓣贴敷于大脑皮质，以减张缝合修补硬脑膜，置皮下引流管后缝合头皮。

1.3观察指标和预后评定2组分别于入院、出院时根据美国国立卫生院神经功能缺损评分量表（NIHSS）和日常生活能力评定量表（Barthel指数，BI）进行评分。2组治疗后随访6个月，根据格拉斯哥预后评分（GOS）评定预后。

1.4统计学方法采用SPSS 17.0软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（s）表示，组间比较用t检验，计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较用秩和检验，检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 2组疗效比较见表2。

表1 2组疗效比较 ［n（%）］

2.2 2组治疗前后NIHSS、BI评分比较2组治疗后生存患者NIHSS、BI评分均较治疗前明显改善（P＜0.05）。见表3。

表2 2组治疗前后NIHSS、BI评分比较 ［n（%）］

2.3中线改变手术组患者中线回复（16.4±4.2）mm，对照组中线回复（12.5±2.6）mm，2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

大面积脑梗死是脑组织梗死面积较大，多为大脑中动脉主干、颈内动脉主干或皮层支的急性完全闭塞引起的脑梗死，以发病急、病情危重、进展快及致残率和病死率高等为主要特点。患者呈现典型的大脑半球综合征，临床常表现为呕吐、头痛、不同程度意识障碍、肢体和语言活动障碍、患侧瞳孔散大及双眼同向凝视等症状，以不同程度的意识障碍最为常见，约占80%［2］。患者发病常与以往伴糖尿病、高血压等内科疾病、蛛网膜下腔出血、重症颅脑损伤及介入治疗中有创性操作等因素相关。以往治疗以内科为主，以改善局部供血、降低脑组织缺血、减轻脑水肿为主要目的，但因患者脑梗死面积大，脑组织广泛缺血、缺氧及脑水肿较严重，单纯的内科治疗只能在短时间内起到降低颅内压作用，且高渗药物对已经发生血脑屏障破坏的区域可加重脑组织移位和脑水肿的发生，导致病情不断呈进行性加重，患者若不及时给予手术治疗，很难存活［3］。

大面积脑梗死手术治疗的目的是充分缓解颅内压，解除肿胀脑组织对脑干的压迫，并预防机体其他系统并发症的发生，提高患者的生存率。大骨瓣减压可为脑梗死患者水肿的脑组织提供向外膨胀的空间，从而避免脑室受压、脑组织移位，且降低颅内压，解除脑疝对生命的威胁，增加了脑灌注，降低病死率。研究显示，额颞部12cm×14cm大骨窗可获得约79mL的颅腔容积代偿增加值［4］，约占成人颅腔容积的5.5%，患者术后可使脑梗死一侧颅内压降低，缓解颞叶沟回疝及中线回复，减轻脑干及丘脑等中线结构压力，减轻和缓解因颅内压升高而引起的一系列继发性脑损伤，避免损害进一步加重，达到挽救患者生命的目的。此外，大骨瓣减压术后皮层静脉回流通常，进而可增加脑灌注，避免邻近区域侧支循环血管受压，阻止缺血半暗带区进一步缺血缺氧，以防止更为严重脑水肿及梗死面积的进一步扩大［5］。本文结果显示，手术组疗效明显优于对照组，随访6个月生存患者NIHSS、BI评分与对照组比较差异均有统计学意义（P＜0.05），且手术组中早期手术治疗病死率显著低于择期手术治疗患者。

手术时机的选择是大骨瓣减压并颞肌贴敷术治疗大面积脑梗死患者手术成败的关键，笔者结合临床体会并参考相关文献［6］采用以下手术适应证：（1）患者颅内压增高，虽经内科治疗仍不能有效控制者；（2）患者大面积脑梗死处于脑疝的前期或早期；（3）肢体运动及意识障碍呈进行性恶化者；（4）CT检查可见大面积脑梗死和水肿，且中线结构侧移超过5mm。一些研究认为，对大面积脑梗死患者早期行手术治疗可提高患者的生存率［7］，本文结果与之相符。因此，笔者认为，对于大面积脑梗死患者，在无手术禁忌证情况下，应尽快行手术治疗，且越早手术，治疗效果越好。

综上所述，大骨瓣减压并颞肌贴敷术是治疗大面积脑梗死的有效手段，在符合手术适应证的情况下及时进行手术，可降低病死率，改善预后，提高生存质量。

［1］黄从刚，陈谦学 .大面积脑梗死临床治疗研究进展［J］.卒中与神经疾病，2011，18（4）：255－257.

［2］Dittrich R，Kloska SP，Fischer T，et al.Accuracy of perfusion－CT in predicting malignant middle cerebral artery brain infarction［J］.J Neurol，2008，255（6）：896－902.

［3］张雅静，姚鑫，杨玉山，等 .大面积脑梗死的内外科治疗疗效比较［J］.中华神经外科杂志，2009，25（5）：451－453.

［4］阮庆峰 .颅内压监测联合去骨瓣减压治疗大面积脑梗死［J］.中国实用神经疾病杂志，2012，15（10）：23－25.

［5］郄光峰，侯德朋，郭兴涛，等 .大骨瓣减压治疗大面积脑梗死的临床分析［J］.中国临床神经外科杂志，2009，14（6）：369－370.

［6］程飞 .标准大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死27例临床分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2012，15（16）：42－43.

［7］江楠，郑烈辉，李作士，等 .大骨瓣开颅减压术在大面积脑梗死治疗中的应用［J］.广东医学，2011，32（11）：1 446－1 448.