血清降钙素原对急性脑卒中患者发热原因的鉴别价值

郁 可 刘 媛 陈 琳 潘先芳 王庆松△

成都军区总医院 1）神经内科 2）检验科 成都 61008

急性卒中患者住院期间较常出现发热，但发热原因多种多样，如细菌及病毒感染、中枢性发热、出血后吸收热等，而观察热型、血常规、C反应蛋白检验等传统鉴别方法在临床实践中并不特异，因而找到一项快速鉴别发热原因的可靠指标对于临床指导用药及判断预后意义重大。为此我们对69例急性脑卒中并发热的住院患者进行了降钙素原检测，以探讨降钙素原在该类患者中鉴别发热原因的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1研究对象筛选2011－04—2011－12我院神经内科住院的急性脑卒中患者。入选标准：（1）经CT、MRI检查或腰椎穿刺证实为急性脑血管病；（2）年龄＞18周岁，病程＜7d；（3）入院前3d内无发热史，入院时体温正常（间隔30min连续3次测腋温＜36.8℃）；（4）入院后出现至少1次发热（间隔30min连续3次测腋温＞37.5℃）；（5）入院前1周内未使用可以影响体温的药物。共入选对象69例，男41例，女28例；年龄35～89岁，平均（68.2±15.5）岁；病程2h～7d，平均（3.8±2.5）d；入院时 NIHSS评分5～29分，平均（20.17±7.69）分。脑梗死44例（63.8%），脑出血17例（24.6%），蛛网膜下腔出血8例（11.6%）。

1.2方法所有入选对象均于首次出现发热24h内行体温、血常规、CRP及PCT测定，同时选送血、尿、粪便及呼吸道分泌物进行细菌培养，必要时行影像学检查。根据临床表现、实验室检查、影像学检查的最终结果，将入选患者分为细菌感染发热组（A组）38例和非细菌感染发热组（B组）31例，A组中细菌感染灶分布情况：呼吸道感染21例（55.3%），泌 尿 道 感 染 4 例 （10.5%），消 化 道 感 染 3 例（7.9%），皮肤感染2例（5.3%），脓毒血症3例（7.9%），混合感染5例（13.2%）。

1.3统计学分析应用SPSS 13.0软件进行统计学分析，数据以均数±标准差（s）表示，计量资料采用两样本均数t检验，计数资料用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组各项炎症指标测定结果比较A组患者的血清PCT水平显著高于B组（P＜0.001）；2组间体温、外周 WBC计数、血清CRP水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2组各项炎症指标比较 （s）

表1 2组各项炎症指标比较 （s）

注：与B组比较，＊P＜0.001

组别 体温（℃）WBC（×109）CRP（mg／L）PCT（ng／mL）A组 38.6±1.01 12.3±5.3 19.2.±9.1 5.09±3.28﹡B组 38.2±0.93 10.7±4.5 15.7±6.8 0.34±0.22 t 0.104 0.200 0.083 0.000 1.646 1.294 1.757 8.036 P值值

2.2 2组PCT阳性率比较以PCT≥0.5ng／mL为界值，判断感染性发热的敏感度为84.21%，特异度为80.65%，2组阳性率比较差异有统计学意义（χ2＝29.023，P＜0.001）。见表2。

表2 2组PCT阳性率比较

2.3呼吸道G＋与G－感染患者的PCT水平比较A组中呼吸道G＋感染PCT水平为（3.51±2.46）ng／mL，而 G－感染发热患者的 PCT 水平为（9.26±3.95）ng／mL，二者比较差异有统计学意义（t＝3.498，P＝0.004）。见图1。

图1 呼吸道G＋与G－感染发热患者的PCT水平比较

3 讨论

发热原因的鉴别是临床医师经常面临的一个棘手问题，鉴别的核心是区别细菌性感染与非细菌性感染所导致的发热，前者需尽早足量使用抗生素进行治疗，而后者则需依靠物理降温、退热药物、治疗原发病等方法。同时，不同的发热原因也直接影响临床医师对病情预后的判断。急性脑卒中患者可因肺部感染、泌尿系感染、压疮、导管相关性感染等多种原因导致细菌感染性发热，也可因颅内高压、病毒感染、出血、疼痛等多种原因出现非细菌感染性发热。以往我们较常使用的是观察热型、热度，监测血常规及CRP等鉴别方法，但临床上急性脑卒中患者常因高龄、意识障碍、急性应激反应或使用激素等原因使得这些方法并无特异性。细菌学培养结果最为可靠，但所需时间较长。这些都限制了神经科医师在脑卒中患者发热早期对使用抗生素的决策能力和对病情预后的判断，故找到一种早期快速、操作简便、灵敏度及特异性均较高的鉴别方法极为重要。

血清PCT是降钙素的前体糖蛋白，生理情况下多由甲状腺C细胞产生，在血清中半衰期为25～30h，正常健康人血清PCT的水平极低，几乎不能被检测到，而细菌感染患者血清PCT水平可成倍升高，全身感染后4h即可检测到，6h急剧上升，并在6～24h内维持该水平［1］。目前PCT已广泛应用于各种细菌性感染疾病的早期诊断，且被证实具有较高的敏感度和特异度［2－4］。基于此，PCT被引入多项研究用于鉴别发热原因，尤其对感染性发热与非感染性发热的快速识别。Penel等［5］研究了一组头颈部肿瘤并发热患者的PCT和CRP浓度特征，结果发现肿瘤热患者的PCT浓度显著低于感染热患者，而Giamarellos等［6］则使用PCT成功鉴别了中性粒细胞缺乏症患者的发热原因。卒中后发热所导致的体温过高与致残率和病死率密切相关［7］，也是预测卒中近期及远期预后的独立危险因子［8］，故及时识别急性脑卒中患者发热原因至关重要。本研究结果显示，无论是PCT的平均水平还是检验阳性率均能很好地鉴别急性脑卒中患者发热是否系细菌感染所致。此外，尚有文献报道利用PCT鉴别发热原因从而指导抗生素的使用，可有效减少脑卒中患者的住院治疗费用［9－10］。

在临床实践中我们注意到肺部感染是急性脑卒中患者出现发热的最常见原因，这是因为卒中患者常合并意识障碍、误吸、吞咽困难、咳嗽无力等症状。以往我们鉴别肺部感染病原菌主要依靠呼吸道分泌物的培养结果，但该过程所需时间过长，这使得临床医师早期只能经验性选择抗生素。本次研究发现卒中患者肺部G＋与G－感染的血清PCT水平差异明显，提示PCT水平较高的患者G－感染可能性大，与Charles等［11］研究结果相一致，可指导临床抗生素的选择，从而有效减少耐药的产生及不必要的经济负担。但需要指出的是对于临床中发热的个体，单纯监测某一时间节点的PCT数值高低可能并不足以完全评价感染与否及严重程度，如能结合PCT水平的动态变化可能更有价值，我们将在后续研究中予以关注。

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［11］Charles PE，Ladoire S，Aho S，et al.Serum procalcitonin elevation in critically ill patients at the onset of bacteremia caused by either Gram－negative or Gram－positive bacteria［J］.BMC Infect Dis，2008，8（38）：1－8.