舌针治疗中风失语症疗效的系统评价

2013-10-11阚俊微王成伟

针灸临床杂志 2013年5期

阚俊微，王成伟，邱玲

(1．成都中医药大学，四川成都610000;2．四川大学华西医院，四川成都610041;3．成都市第一人民医院，四川成都610016)

失语是中风最常见的伴随症状之一［1］，是大脑受损出现的听、说、阅读及书写能力障碍［2］，约21% ～38%的中风患者伴有失语［3］。目前常用的中医治疗方法有中药、针刺、灸法，针刺又包括舌针、头针、体针等;西医治疗多采用语言康复和药物治疗等［4］。舌针疗法，是针刺舌体上的一些特定穴位，以治疗疾病的方法［5］，是在中医理论及现代生物全息论指导下新创立的一种微针疗法［6］。为探求舌针作为一种特殊针刺方法相对于其它疗法治疗中风后失语症是否有更好的临床疗效，搜索2011年12月以前发表的关于舌针治疗中风失语的临床随机对照或半随机对照文献，采用循证医学的方法进行系统评价及Meta分析。

1 资料与方法

1．1 纳入标准

①研究类型:临床随机对照试验或半随机对照试验，语言为中文和英文;②研究对象:符合1995年中华医学会第四次全国脑血管疾病学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》诊断为脑卒中［7］，合并有失语症状，患者的年龄、性别、病例来源不限;③干预措施:试验组采用舌针疗法或配合其它疗法(两组的其他疗法在同一研究中必须相同)，对照组采用头针、体针、药物、语言训练、安慰剂等;④结局指标:临床疗效。

1．2 排除标准

①非随机对照试验，重复试验;②舌针为辅助疗法;③研究对象为非脑血管意外引起的失语症患者;④不同针刺手法或不同选穴组方的治疗组与对照组比较。

1．3 检索策略

1．3．1 计算机检索 (1)检索词:英文检索词为“tongue acupuncture”、“pricking blood therapy”、“acupuncture”、“apoplexy”、“stroke”、“aphasia”、“cerebral hemorrhage”、“cerebral infarction”、“language barrier”、“negative consequence”;中文检索词为“舌针”、“中风”、“失语”、“舌下针”、“舌三针”、“针刺”、“针灸”、“刺血疗法”、“语言障碍”、“脑卒中”、“副作用”。(2)数据库:中文数据库:中国期刊全文数据库(CNKI)、维普数据库(VIP)、万方数据库、中国生物医学文献数据库(CMB);外文数据库:Cochrane Library、EBSCO、PUBMED、OVID;各数据库均从创建至2011年12月。

1．3．2 手工检索手工检索2011年12月以前发表的与中医、针灸学相关的中文杂志，以补充各数据库尚未收入的文章。

1．4 文献筛选

由两名研究者独立阅读所获文献题目和摘要进行初筛，如果为随机或半随机对照文献，则阅读全文，根据纳入与排除标准独立选择试验，并用统一的提取表格提取资料后交叉核对，如有分歧，通过讨论或经第三研究者裁定解决。

1．5 文献质量评价

利用Cochrance Handbook 5．0推荐的“偏倚风险评估”工具对纳入研究进行方法学质量评价。同时采用Jadad量表从随机序列的产生、随机化隐藏、盲法、撤出与退出4个方面进行评分，总分7分，1～3分视为低质量，4～7分视为高质量。

1．6 统计学方法

采用Cochrane协作网提供的RevMan5．1软件进行统计分析。各研究间的异质性采用I2及P检验，若P＞0．1，I2＜50%，采用固定效应模型;反之采用随机效应模型。对于二分变量，采用比值比(OR)及95%可信区间(CI)表示疗效分析统计量;对于连续性资料，采用加权均数差(MD)及95%可信区间(CI)表示疗效分析统计量。潜在的发表偏倚采用“倒漏斗”图示分析，并对纳入文献试验偏倚进行讨论。

2 结果

2．1 文献检索结果

初检获得文献1078篇，其中英文文献46篇，经阅读标题、摘要后初步筛选出31篇文献。阅读全文后，根据纳入与排除标准，最终确定19篇，均为临床随机对照试验，见表1。共纳入1540例患者，其中试验组778例，对照组762例。

表1 舌针治疗中风失语症纳入研究特征

图1 舌针与体针临床疗效的Meta分析

2．2 纳入研究方法学质量评价

19篇纳入研究的文献经“偏倚风险评估”工具评价后，有 5 篇［9，20，22，24，26］为偏倚情况不确定，其余均为高度偏倚，经 Jadad 评分后只有 3 篇［20，22，26］为高质量文献，其余均为低质量文献。

2．3 Meta分析结果

2．3．1 舌针与体针所纳入的研究中有9篇［8－16］文献将舌针与体针的疗效进行对比。从图1中可以看出，在9个研究中有4个研究的95%CI线条横跨无效竖线，说明了这4个研究均无统计学意义，而余5个研究的95%CI线条横线均在无效竖线右侧，具有统计学意义。异质性检验，P=0．64﹥0，I2=0%﹤50%，说明该9篇文献具有同质性，可用固定效应模型进行统计分析。合并后 OR=4．62，其 95%CI=2．95 ～7．24，整体效果检验Z=6．68(P﹤0．00001)，说明舌针治疗中风失语相对于体针具有更好的临床疗效。对于不同文献之间的偏倚程度可用漏斗图来分析见图2，从中可见其图形相对较对称，说明该研究发生偏倚的程度较小。

图2 舌针与体针临床疗效的发表性偏倚漏斗图

2．3．2 舌针与头针所纳入的研究中有1篇［20］文献将舌针与头针临床疗效进行对比。从图3中可以看出，该研究的95%CI线条横跨无效竖线，无统计学意义，尚不能说明舌针疗效优于头针。

图3 舌针与头针临床疗效的Meta分析

图4 金津、玉液放血与头针临床疗效的Meta分析

图5 舌针与药物临床疗效的Meta分析

图6 舌针结合解语丹与解语丹临床疗效的Meta分析

图7 金津、玉液放血与传统针刺临床疗效的Meta分析

图8 针刺金津、玉液结合语言训练与单纯语言训练临床疗效的Meta分析

2．3．3 金津、玉液放血与头针所纳入的研究中有1篇［2］文献将金津、玉液放血与头针临床疗效进行对比。从图4中可以看出，该研究的95%CI线条横跨无效竖线，无统计学意义，尚不能说明金津、玉液放血疗效优于头针。

2．3．4 舌针与药物所纳入的研究中有3篇［16－18］文献将舌针与药物的疗效进行对比。从图5中可以看出，3个研究的95%CI线条横线均在无效竖线右侧，具有统计学意义。异质性检验结果，P=0．98＞0，I2=0%﹤50%，具有同质性，可用固定效应模型进行统计分析。合并后 OR=14．03，其95%CI=6．67 ～29.50，整体效果检验Z=6．97(P＜0．00001)，说明舌针组优于药物组。

2．3．5 舌针结合解语丹与解语丹所纳入的研究中有1篇［19］文献将舌针结合解语丹与解语丹疗效进行对比。从图6中可以看出，该研究的95%CI线条横线在无效竖线右侧，具有统计学意义。说明舌针结合解语丹组优于单纯解语丹组。

2．3．6 金津、玉液放血与传统针刺所纳入的研究中有5篇［21－25］文献将金津、玉液放血与传统针刺的疗效进行对比。从图7中可以看出，有3项研究的95%CI线条横跨无效竖线，无统计学意义，另2个研究的95%CI线条横线在无效竖线右侧，具有统计学意义。异质性检验结果，P=0．97﹥0，I2=0%﹤50%，具有同质性，可用固定效应模型进行统计分析。合并后OR=5．03，其 95%CI=2．50 ～10．14，整体效果检验Z=4．52(P ＜0．0001)，说明金津、玉液放血疗效优于传统针刺。

2．3．7 针刺金津、玉液结合语言训练与语言训练所纳入的研究中有1篇［26］文献将针刺金津、玉液放血结合语言训练与单纯语言训练疗效进行对比。从图8中可以看出，该研究的95%CI线条横跨无效竖线，无统计学意义，尚不能说明针刺金津、玉液放血结合语言训练疗效优于单纯语言训练。

3 讨论

本次系统评价共收集了19篇舌针治疗中风失语症的临床随机对照试验，从Meta分析的结果可以看出:①舌针治疗中风失语相对于体针及药物具有更好的临床疗效;②尚不能说明舌针疗效优于头针。本次纳入的 19 篇文献，Jadad 评分只有 3 篇［20，22，26］为高质量文献，用“偏倚风险评估”工具评价只有 5篇［9，20，22，24，26］为中度偏倚，其余均为高度偏倚。主要表现在以下几个方面:①随机分组:所纳入文献有6篇［8，17－19，21，23］提及随机分组但未说明随机方案，其余虽然提及了随机方案，但未具体说明实施过程;②隐蔽分组:所纳入的文献只有2篇［22，26］提及隐蔽分组;③盲法:所纳入的研究只有 5 篇［9，20，22，24，26］提及使用第三者单独对病人进行失语症评分，人的主观因素对失语症评分结果影响很大，从而影响疗效的判定，因此对评分者采用盲法很重要;④所纳入文献均未提及其它可能产生的偏倚来源;⑤所纳入文献只有1篇［10］提及随访，余均未提及;⑥所纳入的文献只有1篇［20］提及副作用问题，余均未提及。

因此，建议在以后的临床试验中应从以上几个方面进行改进，从而提高试验的研究质量，进一步证实舌针的临床疗效。

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