中文版CRS-R量表的信效度研究

张 瑛，何敏慧，赵发林，冯国和，王为民，裘五四，胡侠翔，程丽娟，王付言，聂云志，朱一君，喻森明，胡晓华，余 丹，李景琦，谢康民，Schnakers C，狄海波

（1.杭州师范大学附属医院，浙江杭州 310015；2.杭州师范大学国际植物状态和意识科学研究所，浙江杭州 310036；3.武警浙江总队杭州医院康复中心，浙江杭州 310054；4.比利时列日大学昏迷科学团队，比利时列日 4000）

目前对脑外伤致严重意识障碍患者常采用格拉斯哥量表［1］（glasgow coma scale，GCS）进行意识评估，但此量表适合急性期严重脑损伤患者［2］，对气管切开患者［3］的语言功能不能正确评估，对脑损伤1个月以上患者的意识评估效果不够理想。CRS-R 量 表 （coma recovery scale-revised scale）［4］是Aspen工作组为了鉴别植物状态（vegetative state，VS）和最小意识状态（minimally conscious state，MCS）［5］诊断需求改进的目前国际上公认的诊断工具，量表已经有英语、法语、意大利语、西班牙语、葡萄牙语版，国内虽有关于该量表的报道，但没有该量表中文版信效度研究的完整报告。笔者请专家将CRS-R量表译成中文版，与GCS作比较，探索中文版CRS-R量表的信度和效度，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 入选标准：按照国际标准［6，7］，诊断为VS和MCS的患者，年龄在18～86岁；24h内未使用中枢神经系统兴奋剂、神经肌肉功能阻滞剂或镇静剂或所用药物可控制至最低水平；患者家属同意接受研究，并签署知情同意书。2011年5月至2012年2月，采用便利抽样方法抽取收住在武警浙江总队杭州武警医院、杭州师范大学附属医院、浙江省人民医院的VS和MCS患者103例，其中男79例、女24例；年龄18～86岁，平均年龄54.37岁；病因：外伤52例，非外伤50例（包括低氧12例以及脑出血38例），脑肿瘤1例；急性期患者40例（1～27d），慢性期患者63例（＞27d）。

1.2 工具

1.2.1 中文版CRS-R量表 经原作者Giacino教授同意后，聘请有较高英语水平同时具有双语经历的专家翻译，研究小组反复讨论矫正，最终确定中文版CRS-R量表。中文版CRS-R量表预测试Cronbach’sα系数在0.8以上。量表包括听觉、视觉、运动、言语、交流和觉醒水平6个分量表共23条目，得分范围0～23分。该量表比GCS多了视觉、听觉、觉醒的副表。

1.2.2 GCS量表 GCS量表包括睁眼功能、运动功能和语言能力3个分量表，得分范围3～15分，＜8分为重度颅脑损伤，9～12分为中度颅脑损伤，13～15分为轻度颅脑损伤。量表对预测急性卒中伴意识障碍患者预后具有较好的量表内容一致性，Cronbach’sα系数为0.826［8］。

1.3 测试方法 测试工具为CRS-R量表和GCS量表。确保患者充分的觉醒水平，在上午和下午分别对同一患者睁眼时候进行意识评估，并采集家属和患者相关信息，分类记录急性期和慢性期患者的意识状况。

1.4 中文版CRS-R量表的信效度评价内容

1.4.1 内部一致性 内部一致性是基于同一检验不同项目之间一致相关性（或者是同一亚项目）的测量方法，通常用Cronbach’s Alpha（一种项目间两两相关的一种统计方法）来检验［9］，内部相关性数值范围从0到1，一般可接受原则是α＝0.6～0.7，≥0.8相关性比较好。

1.4.2 同时效度 反映量表测量结果与“金标准”测量结果的一致程度［10］。本研究由1名熟练的量表操作者对103例患者按随机顺序用GCS和CRS-R量表测量，2个量表测得总分进行相关分析，根据相关系数的高低判断同时效度，相关系数在0.4～0.8比较理想，相关系数不是越大越好，也不是越小越好。

1.4.3 评定者间的一致性 反映不同评定者使用同一量表测量相同对象的一致程度，测量指标与重复信度的指标相同［9，11］。由2名熟练的量表操作者对45例患者在上午和下午用CRS-R量表进行测量。计算2名评价者评价结果的Kappa系数，用于度量评判者间的一致性。系数≤0.4为一致性很差，0.4～0.6为中等程度，0.6～0.8为一致性较好，＞0.8为一致性很好［10］。

1.4.4 诊断的敏感性 引进CRS-R量表，形成中文版CRS-R量表，目的在于希望能比其他量表在诊断MCS上更具有敏感性。根据Aspen工作组诊断标准，VS和MCS诊断标准表现在行为量表可操作性条目中。为了验证CRS-R量表诊断MCS的敏感性，本研究用中文版CRS-R量表和GCS量表对103例患者进行测量，两个量表的诊断标准［6，12］见表1，比较中文版 CRS-R量表和GCS量表间诊断的差异。

表1 CRS-R和GCS量表诊断标准

1.5 统计学方法 所获数据输入SPSS 17.0统计软件，对量表作信度分析、配对卡方、Kappa、Spearman相关分析等。

2 结 果

2.1 量表内部一致性评定 中文版CRS-R量表的标准化Cronbach’sα系数＝0.866。

2.2 GRS-R量表和GCS量表同时效度评定应用CRS-R量表与GCS量表同时测量103例患者，测评结果见表2。

表2 CRS-R量表和GCS量表同时效度的比较

2.3 评定者间的一致性评定 2位评定者同时对45例患者采用CRS-R量表评定，CRS-R各分量表评分经秩和检验，Kappa系数听觉0.595、视觉0.677、运动0.700、言语0.391、交流0.802、觉醒0.598。

2.4 诊断敏感性评定 对103例患者使用中文版CRS-R和GCS测量后，被诊断为VS或MCS例数见表3。46例被中文版CRS-R诊断为MCS，中文版CRS-R能区分出13例被GCS误诊断为VS的MCS患者。对急性期的40例患者，中文版CRS-R能区分出4例被GCS误诊断为VS的MCS患者，见表4。对慢性期的63例患者，中文版CRS-R能区分出9例被GCS误诊断为VS的MCS患者，见表5。

表3 CRS-R和GCS诊断敏感性比较

表4 CRS-R和GCS诊断敏感性比较（急性期）

表5 CRS-R和GCS诊断敏感性比较（慢性期）

3 讨 论

3.1 引入CRS-R量表的意义 国际上越来越多的研究机构开始探索采用功能神经影像和电生理的客观方法进行意识测量的可行性，但是其金标准仍是床边行为评估。目前我国虽有各类评估意识障碍程度的量表，但尚没有能够有效鉴别VS和MCS的评估工具，因此有必要借鉴国外的类似研究成果，引进信效度较好的行为量表。国外CRS-R量表已经有了不同语言版本，是被国际广为接受的公认量表，并具有有效鉴别VS和MCS的功能，因此引进该量表，对其进行信效度研究，形成中文版CRS-R量表十分必要，可以为国内严重意识障碍患者的护理研究提供关键性测量工具，方便管理处置这类患者，也便于多学科间与国际交流。

3.2 中文版CRS-R量表的信度和效度分析

3.2.1 内部一致性分析 中文版CRS-R量表Cronbach’sα系数＝0.866，说明量表内部一致性信度理想，具有量表一般的心理学特质。

3.2.2 评定者间一致性分析 言语分量表一致性较差，原因可能是这些患者为气管切开或者用呼吸机呼吸，无法评估患者的言语功能，易发生评估者间评分的不一致。其余5个分量表的Kappa系数在0.595～0.802，说明一致性中等或较好。

3.2.3 同时效度分析 急性期和慢性期中文版CRS-R量表的总分与GCS量表总分的相关性均较好，尤其在急性期，说明CRS-R量表也适用于急性期患者的评估；慢性期患者CRS-R量表的总分与GCS量表总分的相关性有所减低，说明在不同时期选择不同行为量表测量的必要性。虽然GCS量表是我国公认的检测工具，但根据研究结果以及国外文献报道GCS对慢性期严重意识障碍患者的细微行为检测不理想，可用中文版CRS-R量表代替GCS对慢性期患者的意识检测。2008年法文版的有效性研究支持这个结果［12］。

3.2.4 诊断的敏感性比较 中文版CRS-R对急性期、慢性期的患者都具有鉴别出MCS与VS的能力，与GCS相比更加敏感，满足诊断与康复治疗的需要。本文研究的结果与Giacino等［6］和Schnakers等［12］研究相符。

3.3 本研究存在的缺陷 本研究仅仅对CRS-R信效度做了初步研究，难免存在一些不足之处。样本仅限于浙江省内医院，在其他地区仍需进一步探讨；量表操作的时间需20～30min，对患者来说稍长了些，易产生疲劳，因此有必要对相关条目进行调整和删除，寻找敏感的刺激物，提高量表检测敏感性，研制出更适于我国检测意识水平的本土量表。

［1］Teasdale G，Jennett B.Assessment of coma and impaired consciousness：A practical scale［J］.Lancet，1974，2（7872）：81-84.

［2］Marion DW，Carlier PM.Problems with initial Glasgow Coma Scale assessment caused by prehospital treatment of patients with head injuries：results of a national survey［J］.J Trauma，1994，36（1）：89-95.

［3］Moskopp D，Stähle C，Wassmann H.Problems of the Glasgow Coma Scale with early intubated patients［J］.Neurosurgical review，1995，18（4）：253-257.

［4］Laureys S，Owen AM，Schiff ND，et al.Brain function in coma，vegetative state，and related disorders［J］.Lancet Neurol，2004，3（9）：537-546.

［5］Giacino JT，Ashwal S，Childs N，et al.The minimally conscious state：definition and diagnostic criteria［J］.Neurology，2002，58（3）：349-353.

［6］Giacino JT，Kalmar K，Whyte J.The JFK Coma Recovery Measur-ement characteristics and diagnostic utility［J］.Archives of physicalAnd rehabilitation，2004，85（12）：2020-2029.

［7］Giacino JT，Smart CM.Recent advances in behavioral assessment of individuals with disorders of consciousness［J］.Curr Opin Neurol，2007，20（6）：614-619.

［8］高岱全，宿英英，张运周，等.不同昏迷量表对急性卒中伴意识障碍患者预后的预测［J］.中国脑血管病杂志，2009，6（12）：620-625.

［9］王重鸣.心理学研究方法 ［M］.2版.北京：人民教育出版社，2001：134-146.

［10］马文军，潘波.问卷的信度和效度以及如何用SAS软件分析［J］.中国卫生统计，2000，17（6），463.

［11］费立鹏.心理卫生量表手册［M］.北京：中国心理卫生杂志社，1999：427-436.

［12］Schnakers C，Majerus S，Giacino J，et al.A French validation study of the Coma Recovery Scale-Revised（CRS-R）［J］.Brain Inj，2008，22（10）：786-792.