保髋手术治疗成人股骨头缺血性坏死的护理

韦红英，李焕喜，陈丽君

（广东省江门市五邑中医院，广东江门 529031）

股骨头缺血性坏死（osteonecrosis of the femoral Head，ONFH）是骨科领域中至今未解决的疑难疾病之一［1］，若治疗不及时，致残率高，因而早期诊断、早期治疗非常重要。随着对该病认识的不断深入，在治疗上也出现了很多改进和发展，髓芯减压、骨瓣移植等多种保髋手术疗法治疗该病已取得了良好的疗效［2］。2008年1月至2012年1月，本院骨伤科二区对64例ONFH患者应用保髋手术治疗，患者术后恢复理想，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组64例（68髋），男46例（48髋），女18例（20髋）；年龄43.2～79岁，平均年龄（55.3±5.3）岁；根据国际骨循环研究学会（ARCO）分期［3］，ⅠA 期15髋，ⅠB期23髋，ⅠC期9髋，ⅡA期7髋，ⅡB期6髋，ⅡC期4髋，Ⅲ期4髋；按病因学分类：激素性17例（20髋），酒精性23例（23髋），特发性24例（25髋）；主要临床表现为患侧髋、膝关节疼痛、麻木感伴关节活动受限或跛行，患者均接受过保守治疗，但病情未缓解并继续恶化。

1.2 保髋手术治疗方法 对ARCOⅠ期、Ⅱ期坏死范围小于1／3的患者，用多孔钽棒植入加游离髂骨植骨术，其余患者接受小直径多孔道经皮钻孔减压引流术。

1.3 疗效评价指标

1.3.1 Harris功能评分［4］目前国内外常用的髋部评分标准，包括疼痛、活动功能、下肢畸形以及活动范围四部分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，＜70分为差。

1.3.2 VAS评分［5］白纸上划1条线，线长约10cm，从0到10划十等分，0为不痛，10为剧烈疼痛，让患者根据自我感觉在横线上做一标记，根据标记用刻度尺测量其长度，该长度即表示疼痛的程度。

1.4 结果 所有患者切口获得一期临床愈合，平均住院时间（13.5±2.8）d；术后对患者进行12个月随访，患者无股骨颈骨折、感染、血管和神经损伤、深静脉栓塞等并发症，髋关节Hariss功能评分和VAS评分结果见表1；术后12月，优51例，良10例，可2例，差l例。

表1 64例患者各随访阶段髋关节Hariss功能评分和VAS评分（±s，分）

表1 64例患者各随访阶段髋关节Hariss功能评分和VAS评分（±s，分）

项 目 术前 术后1月 术后3月 术后6月 术后12月5 91.23±3.43 VAS评 分 7.80±1.10 3.80±1.10 3.40±1.20 2.40±1.20 1.2 Hariss评分 53.15±3.41 86.30±4.71 91.63±3.22 91.89±3.4 0±1.20

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 由于患者髋部疼痛且有功能障碍，生活质量下降，迫切想通过手术恢复患肢功能，解除病痛，但由于对手术知识的匮乏，因此忧心忡忡，情绪紧张。护理人员对患者作好心理疏导，讲解手术治疗的相关知识，消除患者的疑问和顾虑，从情感上支持患者，建立良好的护患关系，使患者安全平静地接受手术治疗。

2.1.2 术前适应性锻炼 为让患者适应术后的康复训练，术前指导患者进行适应性功能锻炼，如膝关节屈伸练习、股四头肌等长收缩、踝关节背伸及拓屈练习、扶拐上下楼梯等。

2.2 术后护理

2.2.1 制动和固定 术后安置患者仰卧位，持续皮肤牵引，重量1～2kg，维持患肢外展15～30°中立位，患肢用软枕抬高15～30°，使膝关节略屈曲以减轻切口疼痛和解除因肌肉痉挛对股骨头的挤压，防止股骨头塌陷和软骨受损［6］，两腿之间放梯形软枕，防止患肢外旋、内收［7］；为保证牵引效果，嘱患者不自行增加牵引重量。

2.2.2 病情观察 患者在术后1～6h病情变化较大，因此，术后连续动态监测生命体征，观察手术部位渗血情况，注意引流液的色及量，并观察有无脉搏细速、唇色苍白、寒颤、肢体湿冷、烦躁不安、精神紧张等休克早期症状。本组8例在术后0.5～2h出现低血容量性休克前兆，经补液、输血等对症治疗后好转。

2.2.3 切口疼痛护理 麻醉作用消失后，切口会出现疼痛。切口疼痛和不适有很多因素引起，如咳嗽、呕吐、活动以及敷料过紧、牵引不当等，要尽量避免并加以控制；术后24h内冰袋冷敷术区，以减轻术后疼痛、减少出血和周围软组织的水肿；术后1d开始进行红外线照射，2次／d；患者疼痛时用VAS法评价，轻度疼痛给予心理安慰，鼓励患者进行深呼吸、转移注意力，重度疼痛时用止痛药。本组7例出现剧烈疼痛，VAS评分（6.8±1.2）分，按医嘱予曲马多2ml或帕瑞昔布40mg肌内注射，疼痛缓解。

2.2.4 并发症的预防

2.2.4.1 压疮 为预防患者长期卧床、牵引制动导致骶尾部、足跟、内外踝等处发生压疮，术后每2～3h协助患者翻身，翻身时专人固定患髋注意避免过度屈曲内收［8］，定时检查足跟、内外踝等处皮肤，并做好记录和交接班。本组患者均未发生压疮。

2.2.4.2 下肢深静脉血栓 下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）在骨科大手术常见，发生率40%～70%。一旦发生下肢DVT，早期出现肢体肿胀、疼痛、功能障碍，晚期则遗留下肢深静脉瓣膜功能不全和DVT后遗症。预防下肢DVT的发生，是护理的重要内容之一，是保证治疗效果的重要环节。术后密切观察下肢皮肤感觉、色泽及肢端动脉搏动情况，注意有无水肿及下肢胀痛感，适当抬高下肢，以利静脉回流；麻醉消失后，鼓励患者作股四头肌收缩，术后1d开始用气压泵治疗，2次／d。本组患者均无下肢DVT形成。

2.2.4.3 腹胀及便秘 术前禁食、禁水，手术过程中刺激腹膜引起神经反射性反应，手术麻醉后胃肠功能受到抑制，都是术后腹胀、便秘的原因。术后为了防止腹胀、便秘，鼓励患者进食易消化的食物，同时按摩腹部，有腹胀者灌肠或肛门排气，以促进胃肠蠕动。本组未发生腹胀、便秘。

2.2.5 康复训练

2.2.5.1 术后早期（术后3d内）早期锻炼可促进患肢血液循环，以利消肿，促进切口愈合，防止关节黏连。术后6h开始，进行患肢股四头肌静力等长舒缩运动，每次持续3～10下，每日2～3次，护士检查患者股四头肌舒缩方法是否正确，即把手放在膝关节上方感觉到髌骨向上方移动、肌肉绷紧为正确。术后第1天开始，指导患者行踝关节跖屈、背伸活动，每组20次，10～20组／d；术后第3天开始，借助CPM机进行髋、膝关节被动锻炼，即将患肢平放于CPM机上，起始角度为0，或患者所能耐受的最小角度，逐日增加角度，每次锻炼30min，至术后1周左右，髋关节活动范围30～85°，可停用CPM，以主动运动为主。

2.2.5.2 术后中期（术后3d～3周）患肢肿胀逐渐消退，疼痛减轻，可加大运动量。进行直腿抬高练习，使患肢直腿外展，患肢抬起后维持5～10s，然后复原，重复10～20下，4～6次／d。手术7d后，指导并协助患者进行坐位练习，把患肢移近床边，靠近床沿放下后端坐，双手后撑，髋关节屈曲＜80°，4～6次／d，每次30min。

2.2.5.3 术后晚期（手术3周后）手术切口及周围组织已愈合，可加强患肢外展、外旋和内收功能锻炼。术后3周不负重扶双拐下地练习行走，术后6个月可部分负重行走。

2.3 出院指导 指导患者详细记录髋关节疼痛程度、疼痛性质及疼痛时间，定期复查；继续进行康复锻炼；继续使用拐杖和助行器，在X线检查显示股骨头骨密度均匀、骨小梁恢复后即可弃拐行走，时间在术后6月～2年不等；双侧股骨头缺血性坏死患者半年内宜卧床或使用轮椅，患肢不负重，禁止使用拐杖下地；戒烟酒；勿滥用激素；减轻体重，避免肥胖；注意安全，防止髋部骨折。

3 小 结

股骨头缺血性坏死患者采用保髋手术治疗，并发症少，疗效较好。术前做好心理护理和适应性锻炼；术后护理重点为做好制动和固定，加强病情观察，及时发现低血容量休克，重视切口疼痛护理，加强压疮、下肢DVT、腹胀、便秘的预防护理，并做好康复锻炼指导，同时重视出院指导，以促进患者康复。

［1］Ecker MI，Lotke PA.Spontaneous osteonecrosis of the knee［J］.J Am Acad Onhop Surg，1994，2（3）：173.

［2］陈述祥，董锐.成人股骨头坏死的评估与治疗进展［J］.中国矫形外科杂志，2011，19（18）：1529-1531.

［3］Mont MA，Hungerford DS.Current concepts review：nontraumatic avascular necrosis of the femoral head［J］.J Bone Joint Surg，1995，77（3）：459-474.

［4］Harris WH.Traumatic arthitis of the hip after dislocation and acetabular fractures：treatment by mold arthroplasty，an endresult study using a new method of result evaluationJournal of Bone and Joint Surgery，1969，51A：737-755.

［5］Petersilge WJ，DLima DD，Lker RH，et al.Prospective study of 100consecutive Harris-Galante porous total hip arthroplasties.4-to 8-yeas follow-up study［J］.J Arthroplasty，1997，12（2）：185-193.

［6］洪华，刘金凤，杨瑞贞.显微外科手术治疗股骨头无菌性坏死的护理［J］.解放军护理杂志，2005，22（1）：67.

［7］赛小珍.骨伤科护理技术［M］.北京：人民卫生出版社，2008：401.

［8］胡春乐，陈康乐，丁丽敏，等.人工股骨头置换术后家庭康复护理的临床观察［J］.护理与康复，2008，7（5）：388-389.