良性阵发性位置性眩晕

李婧 ，陈忠云 ，徐志伟 ，李珊珊 ，刘兴建 ，吴子明 ，杨旭

良性阵发性位置性眩晕

李婧1，陈忠云1，徐志伟1，李珊珊1，刘兴建2，吴子明2，杨旭1

良性阵发性位置性眩晕(BPPV)是头部运动到某一特定位置而诱发的短暂眩晕，是具有自限性的周围性前庭疾病。本文对其研究发展史、病因、发病机制、分类、临床表现、诊断、治疗及并发症作一综述。

良性阵发性位置性眩晕；半规管；耳石；诊治

xuyanghangtian@163.com

良性阵发性位置性眩晕(benignpositional paroxysmalvertigo，BPPV)是头部运动到某一特定位置而诱发的短暂眩晕，是具有自限性的周围性前庭疾病[1]。约占眩晕疾病的1/3，男女比为1:2，发病高峰期为40～60岁，好发于右耳，可能与大多数人习惯右侧卧位睡眠有关[2]，病程数天或数月，常可自行缓解，也有长期不愈者。

1 BPPV的研究发展史

1897年 Adler[3]最先提及此病，Bárány[4]于1921年报道了1例右侧卧位突发眩晕眼震的患者，症状持续30秒后消失，并认为是由于耳石器受损引起的。1952年Dix和Halipike[5]正式将其命名为BPPV，并描述BPPV的诱发试验和该病几乎所有的临床表现，认为病因是耳石器异常。1969年Schnknecht[6]提出壶腹嵴顶结石理论。1979年Hall[7]提出管结石的概念，为BPPV的诊治奠定了理论基础。

2 BPPV的病因

BPPV分为原发性和继发性，病因尚未完全明确。原发性BPPV，无明确原因，约占50%～70%，如劳累、情绪紧张时可诱发，可能与前庭一过性供血异常有关。继发性BPPV常继发于前庭神经炎[8]、头部外伤、内耳疾病[9]、巨细胞动脉炎[10]、服用避孕药[11]、骨质疏松和骨量减少[12]、气管插管[13]等。且有一定的家族倾向性[14]。

3 BPPV的发病机制

3.1 壶腹嵴顶结石学说

椭圆囊囊斑由耳石膜和感觉上皮构成，耳石膜表面是位觉砂，位觉砂主要成分是碳酸钙晶体，脱落的耳石在椭圆囊囊斑周围的移行细胞和暗细胞表面，一般被暗细胞吸收，存在病变时，耳石脱落增加及吸收障碍。变性的耳石从椭圆囊斑处脱落，沉积(掉落)于半规管的壶腹嵴顶，打破了壶腹嵴顶与内淋巴液平衡的状态，使壶腹嵴对重力的敏感性增加。当处于激发头位时，引起眩晕和眼震[6]。

3.2 半规管结石学说

有学者认为[15]退变的耳石碎片在半规管内淋巴中自由浮动，当处于激发头位时，耳石的运动引起内淋巴液的流动，牵拉壶腹嵴顶使其产生移位，引起眩晕和眼震。继续保持头位不变，内淋巴液流动停止，嵴顶回至中间位，眩晕和眼震停止。反复进行激发头位时，管石散开，在管内往返移动的次数减少，从而使眩晕感和眼震减弱或不发生。

近年来，亦有学者认为前庭神经元退变或双侧前庭功能不对称可导致BPPV。

4 BPPV的分类

根据半规管的生理解剖结构可将BPPV分为4类:后半规管BPPV、水平半规管BPPV、上半规管BPPV和混合型BPPV。后半规管BPPV最常见，约占85%～95%；水平半规管BP PV约占5%～10%，其他2种较少见。均可单或双侧发病[16，17]。

5 临床表现

发病突然，常在患者躺下、起床、翻身、弯腰、站立及仰头等头位发生改变时引起发作性眩晕和眼震，持续数秒至数分钟不等。眩晕停止后持续数小时或数天的平衡障碍以及较为模糊的感觉如头昏或漂浮感，严重者可伴有恶心、呕吐，见表1。

表1 不同半规管受累所致的BPPV的表现

6 诊断

6.1 Dix-Hallpike或side-lying试验

是确定后或前半规管BPPV的常用方法。患者坐于检查床上，检查者位于患者身旁，双手把持其头部向右或向左转45°，保持上述头位不变，同时将体位迅速改变为仰卧位，头向后悬垂于床外30°，若患耳向地时诱发出垂直成分向眼球上极，扭转成分向地的垂直扭转性眼震，回到坐位时眼震方向逆转，则诊断为后半规管BP PV。后半规管管结石症眼震持续时间＜1min；后半规管嵴帽结石症眼震持续时间≥1min。若患耳向地时诱发出以眼球上极为标志的垂直扭转性眼震(垂直成分向眼球下极，扭转成分向地)；回到坐位时眼震方向逆转，则诊断为上半规管BPPV。上半规管管结石症眼震持续时间＜1min；上半规管嵴帽结石症眼震持续时间≥1m in。

6.2 滚转试验(Rollmaneuver)

是确定水平半规管BPPV的最常用方法。取平卧位，头部及身体向左侧做90°桶状滚动，然后回到平卧位，头部及身体向右侧做90°桶状滚动，再回到平卧。水平半规管管结石症在双侧变位检查中均可诱发眼震持续时间＜1m in的向地性或背地性水平眼震，水平半规管嵴帽结石症在双侧变位检查可诱发眼震持续时间＞1m in的背地性水平眼震。对于向地性眼震，眩晕和眼震较强的一侧为患侧；而对于背地性眼震，眩晕和眼震较弱的一侧为患侧。

7 治疗

7.1 一般治疗

BPPV的患者多数因反复眩晕伴有焦虑和恐惧的心理，治疗时应告知愈后良好，解除不良情绪；适当给与血管扩张剂改善内耳微循环，如敏使朗，金纳多等。急性发作期必要时给与止晕止吐治疗。

7.2 耳石复位法

是治疗BPPV首选方法，有效且风险低[18]。其机制是根据半规管的生理解剖结构，通过不同方向的头位变动，使漂浮于半规管的耳石回归到椭圆囊[19]。

7.2.1 后半规管BPPV 可采用Ep ley法或Semont法。①Epley法[20]:令患者端坐于检查床上，头部向患侧转45°；使患者迅速取仰卧悬头位，头与水平面呈10°～30°；头向健侧转90°；头再向健侧转90°，待眩晕消失后坐起。复位过程中每个体位保持数秒至数分钟，待眩晕及眼震消失后再进行下一个体位。②Semont管石解脱法[21]:判断出病变侧别后，患者取坐位，头向健侧转45°；身体快速向患侧侧卧，直到头20°悬位，眩晕和眼震消失后，保持头位偏向健侧45°不动，身体再侧卧向健侧，此时鼻偏45°向地，保持该体位直到眩晕和眼震消失后缓慢回到座位。

7.2.2 水平半规管BPPV 可采用Barbecue法或Gufoni法。①Barbecue水平翻滚法[22]:适用于向地性眼震。患者仰卧位，头和身体一起向健侧转90°；头和身体再转90°，此时体位变为俯卧位；身体和头再继续转90°，此时患耳向下；再转90°回到平卧位。每个体位均待眼震和眩晕消失后再进行下一体位。②Gufoni法[23]:适用于背地性眼震。患者端坐于检查床边，迅速向患侧侧卧，保持体位约1 m in左右，待眩晕消失后，头快速向健侧转45°，眩晕消失后坐起。

7.2.3 上半规管BPPV 可采用反E pley法或反Semont法。

7.3 前庭习服法

又称Brandt-Daroff习服法[24]，其机制可能是头位变换使嵴顶处的耳石加速分散、溶解。患者坐于床边，头先向健侧转45°，保持头位不动身体快速向患侧侧卧直至眩晕消失后坐起，头再向患侧转45°，头位不动身体快速向健侧侧卧位躺下直至眩晕消失后坐起。每天3次，每次 10～15min，连续2～3周症状基本消失。该方法也可用于治疗后仍有残余症状者在家中进行的自我训练。

7.4 避免限制体位

近年来对于复位后患者是否需要体位限制存在争议，在Mostafa[25]最近的Meta分析表明，患者复位后行体位限制与随意活动者没有显著性差异。目前大多数学者均认为复位后不应该限制体位，主张患者加强翻身活动进而有利于耳石的分散溶解。

7.5 手术治疗

对于病程持续1年以上，保守治疗效果不理想，严重影响生活工作的顽固性BPPV者可考虑外科治疗。House提出前庭神经切断术，但该法可导致患者前庭功能完全丧失[8]。Gracek[8]提出单孔8神经切断术，但存在导致感音神经性耳聋的风险。Parnes和McClure[26]于1990年首次报道后半规管填塞术，封闭嵴顶与阻塞部位间的液体空间，使嵴顶处于生理固定状态。此法并发症少，成功率较高，应用较多。

8 并发症

8.1 耳石异常移位

后半规管BPPV在耳石复位时，偶尔出现耳石误入其他半规管的情况，可能是由于治疗过程中或治疗后卧位时耳石碎片随内淋巴液移入上半规管或水平半规管。其发生率不高，可通过正确识别眼震方向及对治疗不佳者重新评价判断，给予相应治疗。

8.2 眩晕、呕吐

在行体位试验和耳石复位过程中有些患者出现较剧烈的眩晕和呕吐，应停止检查，可在检查或复位前给与非那根对症止吐处理，等患者稳定后再进行复位。

8.3 头昏、走路不稳

在耳石复位后，一些患者会有昏沉感和走路不稳等现象，约1周左右症状消失。可能是由于重新归位的耳石附着在椭圆囊新的位置[27]，这种耳石的重力作用改变了耳石器适应性，对椭圆囊感觉上皮的产生刺激，需要时间重新适应。

9 总结

BPPV在临床常见，常由于临床医生认识不足，误诊为椎-基底动脉供血不足，正确认识BPPV、给予正确治疗及深入探讨其发病机制和病因对BPPV的防治有重要意义。

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R741；R743

A

1001-117X(2013)04-0293-03

10.3870/sjsscj.2013.04.018

1.航天中心医院 (北京大学航天临床医学院)神经内科 北京100049

2.中国人民解放军总医院眩晕诊疗中心 北京100049

2013-05 -26

杨旭