青年脑梗死合并卵圆孔未闭1例并文献复习

雷明，周琴，王晏文

青年脑梗死合并卵圆孔未闭1例并文献复习

雷明，周琴，王晏文

青年脑梗死；卵圆孔未闭

wywnkyy@162.com

1 临床资料

患者，男，37岁，因“突发左侧肢体无力1 d”入院。患者于1 d前，突发左侧肢体无力，来我院治疗。否认原发性高血压、糖尿病及其他病史。吸烟10余年，20支/日。入院查体：Bp：右侧 200/130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左侧190/130mmHg，颈部未闻及明显血管杂音。心界不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右下肢静脉曲张。神经系统体检：神清，语晰，认知功能正常，颅神经无异常，左侧上、下肢肌力Ⅳ－级，左侧上、下肢体浅感觉减退，左侧Babinski征（+）。辅助检查：颈部超声：颈部血管及锁骨下动脉未见异常回声；心脏彩超：室间隔均匀性增厚、左室舒张功能减低、二尖瓣轻度反流；双肾血管彩超未见异常；TCD：右侧大脑中动脉血流速度加快；头颅MR+DWI+MRA+T2+SW I：右侧基底核区急性脑梗死灶，见图1A；MRA及DSA未见明显异常，见图1B，1C。心电图：窦性心率、左房前负荷增重、п、ш、AVF、V5、V6T波改变；总胆固醇5.76mmol/L、低密度脂蛋白4.5mmol/L；血常规、尿常规、甲状腺功能、免疫全套、凝血功能、D-二聚体、糖化血红蛋白、乙肝、梅毒、艾滋均正常。综上诊断：右侧基底核区脑梗死，受损血管：左侧大脑中动脉；病因：动脉粥样硬化；发病机制：载体动脉斑块阻塞穿支；危险因素：吸烟、原发性高血压病、高脂血症；Essen卒中风险量表评分：2分。根据分层管理给予治疗：拜阿司匹林片300mg/d抗血小板；阿托伐他汀片20mg/d降脂、稳定斑块；硝苯地平缓释片控制血压。治疗半月，患者左上肢肌力Ⅴ级，左下肢肌力Ⅴ－级出院，嘱拜阿司匹林片100mg/d，余口服药同前。患者于出院1周后又突发右侧肢体无力1 d再次入院，急查头颅MRI示：左侧基底核区急性脑梗死，见图1D。双侧颈内动脉区域短时间内先后梗死，但首次入院MRA、DSA及颈部血管彩超均未发现血管异常，考虑心源性因素可能。食道超声示：卵圆孔未闭（左向右分流，左心房及左心耳内未见血栓）。双下肢血管彩超：动静脉均未见血栓。结合临床表现，重新诊断为心源性脑梗死。

2 讨论

年龄＜45岁的脑梗死称之为青年脑梗死，其常见的病因为血管炎、肌纤维发育不良[1]，有报道动脉粥样硬化所致卒中有年轻化趋势。临床往往多注重血管源性的因素而忽略心源性因素，卵圆孔未闭为其一个易忽略的因素[2]。卵圆孔于3岁以后仍未关闭则称为卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO)[1]。合并心脏PFD者发生不明原因脑卒中的机制目前尚无统一结论。大部分学者认为PFO因其形态学上的特点可能会发生反常性栓塞。该机制认为正常情况下左心房压力微高于右心房压力，由于瓣膜的覆盖，左心房的血液不能流入右心房；当存在某些慢性疾病，如三尖瓣狭窄、肺动脉高压、慢性阻塞性肺病、肺栓塞，或肺动脉压力突然增高，如Valsalva动作、咳嗽等，使右心房压力高于左心房时，右心房的血液可经过未闭的卵圆孔进入左心房[3]，而外周静脉系统的栓子可通过这个机制引起脑卒中。但有一些左向右分流的PFD青年人也易发生脑卒中。研究者们认为PFD的患者中除反常性栓塞外还可能存在其他的致病机制：心脏PFD引起的心房心律失常，导致心房内血栓形成；通过未闭的卵圆孔内的血液停滞，导致血栓形成；与PFD相关的血液高凝状态等[4]。

经食管超声心动图、注射超声对比剂TCD、经胸超声心动图可以用来诊断PFO，其中经食管超声心动图被看作是诊断PFO的金标准。经食管超声心动图敏感性较高，可检测到轻度分流，还可对分流量的大小进行评估，并且准确测量卵圆孔的大小，清楚地显示房间隔的细微结构图像、显示卵圆孔瓣与继发隔的相对位置；但作为一种半侵入性检测手段，在做刺激试验时会产生并发症，并不适合所有患者；TCD在诊断右向左分流时的敏感性和特异性较高，可以作为PFO介入封堵或外科修补手术前的常规筛查手段；经胸超声心动图特异性较高，但对PFO的检测最不敏感[5]。有研究表明，房间隔水平的左向右分流是CT冠状动脉成像诊断PFO的一个特异性征象，发现左向右分流的造影剂可以确诊PFO的存在[6]。

目前对PFD合并缺血性脑卒中患者的治疗尚未达到统一的意见。①药物治疗：有研究显示，不明原因卒中的老年PFO患者给予药物治疗（阿司匹林325mg/d，华法林2mg/d）后反而会增加死亡、卒中及TIA的发生率，而年轻人则相反[7]。②外科治疗：手术缝合未闭合的卵圆孔是最早的使用方法。目前常采用的是经皮PFO封堵术，经皮封堵术安全、有效，围术期合并症发生率低（＜2%）[8]，但是封堵术后栓塞复发或封堵器上血栓形成等并发症已有报道[9]。③介入：目前，相当一部分左向右分流先天性心脏病可经介入治疗根治，这一技术对于永久性关闭开放的卵圆孔也是安全、有效、可行的[10]。所以对于青年卒中患者，若未发现血管异常而梗死多发于多个血管分布区者，应积极筛查心源性因素，如PFD等。

[1]马金花，张京芬.青年缺血性脑卒中的病因研究进展 [J].包头医学院学报，2012，26:136-138.

[2]SaverJL.Cryptogenic stroke in patientswith patent foramen ovale[J].Curr Atheroscler Rep，2007，9:319-325.

[3]Mesa D，Ruiz M，Delgado M，et al.Prevalence of foramen ovale determ ined by transesophageal echocardiography in patients with cryptogenic strke aged 55 years or older.Same as younger patients[J].Rev Esp Cardiol，2010，63:315-322.

[4]Kizer JR，Devereux RB.Clinical prac-tice.Patent foramen ovale inyoung adults with unexplained stroke[J].N Engl JMed，2005，353:2361-2372.

[5]Drighil A，EIMosalam i H，ElbadaouiN，etal.Patent framen ovale:a new dis-ease[J]?Int JCardiol，2007，122:1-9.

[6]Saremi F，Attai SF，Narula J.64 mul-tidetector CT in patent formen ovale [J].Heart， 2007， 93:505-505.

[7]姜相森，孙纲.冠状动脉成像同时评价卵圆孔未闭的320排CT初步应用 [J].实用放射学杂志，2011，27:694-697.

[8]Homma S，DiTullio MR，Sacco RL，etal.Age as a determ inantof adverse events inmedically treated cryptogenic stroke pa-tients with patent foramen ovale[J].Stroke，2004，35:2145-2149.

[9]Khairy P，O’Donnell CP，Landzberg MJ.Transcarheter Closuereversus medical therapy of patentforamenovaleand pre-sumed paradoxical theromboemboli sys-tematic review[J].Ann Intern Med，2003，139:753-760.

[10]焦萌，金梅，王宵芳.脑卒中患者经导管封堵卵圆孔临床资料分析[J].心肺血管病杂志，2011，30:396-397.

[11]焦淑洁，滕军放，卢宏.中青年缺血性卒中的病因及危险因素分析[J].神经损伤与功能重建，2012，7:109-112.

R741；R743.32

A

1001-117X(2013)04-0296-02

10.3870/sjsscj.2013.04.019

长江航运总医院 神经内科 武汉430010

2012-12 -16

王晏文