MRI在侵袭性垂体腺瘤术前评估中的价值及临床意义

王 敏 ， 张秋妹， 王建伟， 张 玲 ， 王德杭

侵袭性垂体腺瘤(invasive pituitary adenoma， IPA)一词的概念是由Jefferson在1940年首先提出的，指肿瘤侵袭其包膜，存在局部或广泛浸润者:即肿瘤生长超过垂体窝，并向海绵窦、蝶窦、前颅窝底、斜坡、鞍旁、下丘脑、三脑室内浸润性生长，侵犯、破坏鞍周结构［1］。由于侵袭性垂体腺瘤生长速度快、手术难以完全切除、复发率高，因此术前通过MR成像正确评估肿瘤的生长方式和对周围结构的侵犯情况，对手术方案的制定及判断预后有着非常重要的临床意义。本研究通过对36例侵袭性垂体腺瘤的MRI图像进行分析，并与术中情况进行对照，探讨MRI在侵袭性垂体腺瘤术前评估中的价值及临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集南京医科大学第一附属医院2008年9月至2012年12月间行MRI检查及经手术病理证实的侵袭性垂体腺瘤患者36例，其中男22例，女14例，年龄17～75岁，平均年龄49.7岁。

1.2 MRI检查技术及参数

采用SIEMENS公司3.0T MAGNETOM Trio磁共振成像扫描仪，行冠状位、矢状位T1WI，冠状位T2WI后，予静脉团注对比剂 Gd-DTPA(用量0.1 mmol/kg，流速2 mL/s)行T1WI横轴位、冠状位和矢状位增强扫描，对比剂注射完成后以相同流速团注等量0.9%NaCl溶液冲管。具体扫描参数如下:T1加权成像TR 750 ms，TE 8.1 ms;T2加权成像TR 4000 ms，TE 83 ms;扫描层厚均为 2 mm，层间距 0.5 mm:矩阵320×320，FOV 220 mm ×220 mm。

1.3 评判标准

肿瘤对海绵窦侵犯分级标准采用 Knosp［2］的MRI分级标准，即以颈内动脉海绵窦段和床突上段横断面内、中、外切线为标志分为5级:(1)0级:海绵窦正常，肿瘤在颈内动脉内切线以内;(2)1级:海绵窦静脉丛内侧增强部分消失，肿瘤达到但没有超过颈内动脉中切线;(3)2级:海绵窦静脉丛内侧、上、下方增强部分消失，肿瘤超过颈内动脉中切线但没有超过外切线;(4)3级:肿瘤超过颈内动脉外切线，海绵窦静脉丛内侧、上、下方增强部分消失，外侧增强部分也可能消失;(5)4级:肿瘤包绕颈内动脉，海绵窦静脉丛增强部分完全消失(图A)。按照上述分级标准，符合3、4级的患者应视为MRI海绵窦受侵袭。外科医师术中观察肿瘤生长范围和周围组织的受累情况。

2 结果

2.1 MRI表现

2.1.1 肿瘤信号特点 肿瘤以等T1、等或稍长T2信号为主，36例中有5例合并出血，10例伴有坏死囊变(图B)，增强扫描后肿瘤合并出血、坏死囊变者强化信号不均匀，其余均呈较均一强化。

2.1.2 对海绵窦的侵犯 本组36例共72侧海绵窦，被判定为海绵窦4级受侵的有24侧，3级受侵的有27侧，2级受侵的有12侧，1级受侵的有7侧，0级受侵的有2侧。

2.1.3 向鞍上侵犯 本组中有34例肿瘤突破鞍隔向上生长，于鞍隔处出现明显的“束腰征”(图C)，视交叉有不同程度的上抬。

2.1.4 向鞍底侵犯 本组中有27例可见鞍底下陷，有不同程度的骨质吸收变薄，其中有17例肿瘤组织突入蝶窦内(图B、D)，2例同时进入鼻腔内，1例侵及颞下窝(图D)。

图A 侵袭性垂体腺瘤海绵窦侵犯Knosp MRI分级示意图(3级:肿瘤超过颈内动脉海绵窦段和床突上段横断面外切线(即LL线);4级:肿瘤包绕颈内动脉海绵窦段，海绵窦静脉丛增强部分完全消失)。图B 双侧海绵窦受侵4级，肿瘤内伴囊变坏死，肿瘤突入蝶窦内。图C 右侧海绵窦受侵4级，肿瘤包绕颈内动脉，增强的海绵窦静脉丛完全消失;左侧海绵窦受侵3级，海绵窦静脉丛外侧壁部分存在。图D 双侧海绵窦受侵4级，肿瘤突入蝶窦、鼻腔及右侧颞下窝内。

2.2 术中所见与MRI分级对照结果

肿瘤呈不均衡性向多方向生长。24侧MRI判定为4级海绵窦受侵的，术中均证实海绵窦受侵犯，肿瘤包绕颈内动脉，刮除困难;27侧MRI判定为3级海绵窦受侵的，术中证实海绵窦静脉丛不同程度的受侵犯;12侧MRI判定为2级海绵窦受侵的，术中证实有8侧海绵窦静脉丛内侧、上方或下方不同程度的受侵犯;7侧被判定为1级受侵的，术中证实有5侧肿瘤与海绵窦内侧壁粘连，肿瘤组织超过颈内动脉内侧切线;2侧0级受侵的术中均未发现海绵窦受侵征象。

3 讨论

垂体腺瘤是颅内常见的肿瘤之一，发病率占颅内肿瘤的10%～15%。垂体腺瘤依据其生物学行为可分为:非侵袭性垂体腺瘤与侵袭性垂体腺瘤(invasive pituitaryadenomas，IPA)。一般认为侵袭性垂体腺瘤是指肿瘤突破包膜生长并侵犯邻近结构，如侵犯硬脑膜、颅骨、海绵窦和包绕颈内动脉。由于IPA可多方向生长，广泛侵犯周围结构，手术很难全部切除，且术后复发率高［3］。病理上常规用于诊断恶性肿瘤侵袭性的指标如:核分裂像、核异形、核深染、细胞坏死、细胞多形性等指标并不能可靠地区分侵袭性与非侵袭性垂体腺瘤［4-5］。目前，较为公认的侵袭性垂体腺瘤的诊断方法是神经影像学成像与手术观察相结合。

随着影像技术的发展和计算机图像软件技术的提高，磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)以其良好的软组织分辨率、可多方位成像、无骨伪影等诸多优势逐渐取代CT而成为诊断鞍区病变的首选。同时MRI冠状位增强扫描不仅能很好的显示肿瘤大小、形态，还能够区分鞍旁海绵窦内、上、下、外侧腔室，从而直观的判断肿瘤对海绵窦的侵袭情况。Knosp等［2］通过对25例侵犯海绵窦的垂体腺瘤的MRI表现进行分析，并与术中诊断结果相对照，提出了侵袭性垂体腺瘤海绵窦侵犯的MRI分级标准，目前许多海绵窦是否为垂体腺瘤侵袭的研究均以Knosp的分级方法为基础。本研究亦是采用此分级标准，本组36例患者共有72侧海绵窦，在MRI图像上被判定为海绵窦4级受侵的有24侧，3级受侵的有27侧，2级受侵的有12侧，1级受侵的有7侧，0级受侵的有2侧。这是由于肿瘤为多方向不均衡性生长，因此即使是同一患者的两侧海绵窦的侵犯情况也并非完全相同，从而在MRI上分级结果也不尽相同。通过与术中观察结果进行比对，24侧MRI判定为4级海绵窦受侵的，术中均证实海绵窦受侵犯，肿瘤包绕颈内动脉，刮除困难;27侧MRI判定为3级海绵窦受侵的，术中证实海绵窦静脉丛不同程度的受侵犯;12侧MRI判定为2级海绵窦受侵的，术中证实有8侧海绵窦静脉丛内侧、上方或下方不同程度的受侵犯;7侧被判定为1级受侵的，术中证实有5侧肿瘤与海绵窦内侧壁粘连，肿瘤组织超过颈内动脉内侧切线;2侧0级受侵的术中均未发现海绵窦受侵征象。这有力的说明了在术前使用MRI可以有效的评估侵袭性垂体腺瘤对周围结构尤其是海绵窦的侵犯情况。

本组资料还显示36例患者中有34例肿瘤突破鞍隔向上生长，呈明显的“束腰征”，视交叉不同程度的受压上抬。27例可见鞍底塌陷，有不同程度骨质吸收变薄，其中有17例肿瘤组织突入蝶窦内，这是由于肿瘤细胞增殖使鞍内压升高，周围骨质被广泛侵蚀或完全吸收，直至肿瘤充填整个蝶窦。有文献报道说只要蝶窦内见肿瘤组织或肿瘤组织侵入颞下窝、鼻腔等，即可诊断为侵袭性垂体腺瘤［6］。本组资料中即有2例患者肿瘤组织侵入鼻腔内，1例同时侵及右侧颞下窝。另外本组资料中有5例患者肿瘤瘤体卒中出血，10例患者肿瘤伴囊变，导致在T1WI及T2WI上肿瘤呈混杂信号，分析原因可能是由于侵袭性垂体瘤细胞生长分裂速度不均匀，容易发生卒中出血、囊变或与被侵袭的周围组织结构信号混杂所致［7］。

目前情况下，外科手术切除仍是侵袭性垂体腺瘤的主要治疗手段，但由于IPA复发率较高，单一治疗方法效果并不理想，因此通常需要进行手术+术后辅以药物+放疗的综合性个性化治疗［8］。因此在术前通过影像学检查尤其是MRI来观察肿瘤的生长方式以及对周围结构的侵袭范围及程度，不仅可以降低手术中可能会造成的颈内动脉、颅神经的意外损伤以及脑脊液漏的风险性，而且可以制定完善的术后治疗方案，改善患者预后。

综上所述，垂体腺瘤是否呈侵袭性生长将直接影响手术方式及术后治疗方案的确定，在术前利用MRI可以有效的评估肿瘤的生长特点及其与周围结构的关系，对正确制定手术方案及完善术后治疗措施，减少并发症，改善患者预后有着非常重要的临床意义。

［1］ Jefferson G.Extrasellar extensions of pituitary adenomas［J］.Proc R Soc Med，1940，33(7):433-458.

［2］ Knosp E，Steiner E，Kits K，et al.Pituitary adenomas with invasion of the cavernous sinus space:a magnetic resonance imaging classification compared with surgical findings［J］.Neurosurgery，1993，33(4):610-618.

［3］ 刘毅，侯彩兰，史耀亭.垂体腺瘤的综合治疗［J］.中国临床神经外科杂志，2006，11(2):125-127.

［4］ 龚俊扬，王宇，邱永明，等.侵袭性垂体腺瘤的临床与病理学特点［J］.上海第二医科大学学报，2000，20(4):322-324.

［5］ Saeger W，Bosse U，Pfingst E，et al.Prolactin producing hypophyseal carcinoma.Case report of an extremely rare metastatic tumor［J］.Pathology，1995，16(5):354-358.

［6］ 李萍，张云亭，张敬，等.侵袭性垂体腺瘤的MRI表现与MMP-9表达的相关性［J］.临床放射学杂志，2007，26(5):440-444.

［7］ 朱百年，李忠亮.垂体瘤卒中17例临床分析［J］.青岛大学医学院学报，2000，36(4):51.

［8］ 廖荣芳，李连.侵袭性垂体腺瘤诊治现状［J］.医学综述，2009，15(22):3420-3423.