进展期胃癌术中植入5-氟尿嘧啶缓释剂的临床观察

马 骖， 单宏杰， 包召玉， 梅天明， 倪进斌

胃癌是常见的消化道恶性肿瘤，90%以上患者就诊时即为进展期胃癌，虽然不断强调手术的规范性和扩大切除范围，但5年生存率仅为20% ～40%，根治术后腹膜种植性转移占40% ～50%，是影响临床预后的首要因素［1］。因此，如何防治进展期胃癌术后局部复发及腹膜转移是提高其临床疗效的关键，也是目前国内胃癌治疗研究的热点。我院肿瘤外科2008年6月至2010年6月收治进展期胃癌61例，其中30例术中植入5-氟尿嘧啶缓释剂化疗，效果满意，现报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料 本组 61例，男38例，女23例;年龄29～77岁，平均54岁，所有患者术前病理确诊为胃癌;术前评估肿瘤分期为Ⅱ～Ⅲb期;均未行辅助化疗;无手术禁忌证。将患者随机分为治疗组(n=30例)和对照组(n=31例)，两组一般情况相近，具有一定可比性，见表1。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 方法 61例患者均按照肿瘤根治原则手术，由同一组人员施行。治疗组在关腹前腹腔冲洗干净后，根据肿瘤部位将5-氟尿嘧啶缓释颗粒(安徽中人科技有限公司)600 mg均匀置于明胶海绵中，覆盖于瘤床、网膜、胃大弯、胃小弯、胰腺上缘、肝十二直肠韧带、胃左动脉等肿瘤可能发生转移部位。明胶海绵边缘距胃肠吻合口保持3 cm以上。对照组术毕直接关腹。

1.3 观察指标 比较两组术后腹腔引流量、白细胞计数、吻合口瘘发生率、切口感染率、肠粘连梗阻率、腹膜炎发生率。

1.4 术后随访 术后所有患者常规行化疗4个疗程，方案为FAP(5-FU+表柔比星+奥沙利铂)。治疗完成后每3～4个月门诊复查血常规、肿瘤指标、胸片、肝胆彩超等，必要时复查胃镜。

1.5 统计学分析 采用SPSS10.0统计软件进行分析，采用χ2检验和t检验，以 P＜0.05表示有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后并发症 所有患者手术顺利，术后安返病房，无死亡。治疗组较对照组术后腹腔引流量多(P＜0.05)，白细胞计数治疗组虽较对照组偏低(P＜0.05)，但仍在正常范围。两组切口感染率、吻合口瘘发生率、腹膜炎发生率、肠粘连梗阻率差并无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

2.2 术后随访情况 术后随访至今，除对照组2例失访外，所有病例均获随访。局部复发率治疗组为6.7%(2/30)，对照组为 17.2%(5/29)，两组相比，差异有统计学意义(P＜0.05);2年生存率治疗组83.3%(25/30)，对照组75.9%(22/29)，两组相比，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表2 两组术后情况比较

3 讨论

进展期胃癌的诊断与手术治疗水平近年来并没有明显的突破，其5年生存率维持在30%左右。原因主要有:(1)术后局部复发和腹腔内转移;(2)残胃亚临床病灶的客观存在;(3)来源于T3、T4期肿瘤的腹膜残留;(4)手术阳性的淋巴结;(5)淋巴管切断遗留的癌细胞;(6)癌组织中失去血液进入腹腔。研究显示原发肿瘤病灶切除后，残存在腹腔内的癌细胞将在24小时内发生动力学改变，且原发肿瘤切除后其抑制继发肿瘤的作用消失，残留微小癌灶快速增殖，大量的G0期细胞进入增殖期，但此时的肿瘤细胞对化疗药物最敏感［2］。术中予以化疗药物能消灭残存病灶，降低复发率。进展期胃癌的局部治疗手段以往多是腹腔灌注化疗，术中置泵，术后腹腔化疗与静脉化疗相结合。但这些方法均有局限性。进展期胃癌根治术后的多发转移40%～50%为腹膜种植转移，其机制是一个多阶段的复发过程。腹腔灌注对腹膜种植的疗效较好［3］，但对于局部淋巴结转移率高、直径大的肿块，作用有限。5-氟尿嘧啶缓释剂优势明显，Punt［4］研究发现，植入5-氟尿嘧啶缓释剂其局部药物浓度可达静脉用药的10倍以上，有效药物浓度可持续在240小时以上。

5-氟尿嘧啶缓释剂的安全性是学者们争论的问题。国内李沛雨等［5］研究发现，腹腔置入5-氟尿嘧啶缓释剂的直肠癌患者的并发症发生率和对照组无明显差异。本组研究发现，治疗组患者较对照组术后腹腔引流量增多，白细胞计数偏低(P＜0.05)，其余主要观察指标与对照组间无明显差异(P＞0.05)。引流量多可以通过延长引流管的留置时间来解决，但一般7～9天均可拔除。引流量增多的原因可能为:(1)异物的体液免疫反应;(2)化疗药物引起的细胞破裂、液化;(3)吻合口瘘。本组无吻合口瘘的发生。本组早期1例患者术后半年出现肠梗阻，探查发现梗阻原因为缓释剂颗粒将小肠与腹壁粘连，小肠成角造成梗阻。提示植入剂应避免游离于腹腔之中，我们采用将其放在明胶海绵上，再覆盖于瘤床创面上、可能发生转移的区域淋巴结部位。这样既止血又可固定植入剂颗粒，同时也使剂量均匀分布。

进展期胃癌术中植入5-氟尿嘧啶缓释剂既可杀灭残留腹腔的肿瘤，又可杀灭全身血液和淋巴系统中残留的肿瘤细胞，尤其对局部晚期的患者而言，更是较为合理的治疗方法。本组近期疗效较好，且安全可靠，随访2年，治疗组局部复发2例，复发率为6.7%，远低于对照组，2年生存率治疗组为83.3%，明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，远期疗效进一步观察中。

［1］ 徐惠绵.胃癌腹膜亚临床转移的诊治研究［J］.外科理论与实践，2011，16(3):231-234.

［2］ Yoshikawa R，Kusunoki M，Yanagi H，et al.Dual antitumor effects of 5-fluorouracil on the cell cycle in colorectal carcinoma cells:a novel target mechanism concept for pharmacokinetic modulating chemotherapy［J］.Cancer Res，2001，61(3):1029-1037.

［3］ 张亚群，徐惠绵.胃癌术后腹腔化疗疗效对比分析及评价［J］，中国肿瘤临床，2005，32(3):154-157.

［4］ Punt CJ.New options and old dilemmas in the treatment of patients with advanced colorectal cancer［J］.Ann Oncol，2004，15(10):1453-1459.

［5］ 李沛雨.直肠癌病人术中植入5-氟尿嘧啶缓释剂的安全性及疗效研究［J］.外科理论与实践，2009，14(1):52-54.