神经内镜下经鼻蝶窦切除垂体瘤

周明卫， 曹胜武， 骆 慧 ， 朱风仪， 傅 震 ， 刘 宁

鞍区肿瘤以垂体瘤最为多见，功能型垂体瘤多为内分泌症状;非功能型多有视力障碍、头痛等症状。神经内镜是近年来逐步兴起的神经外科新技术，目前已广泛地应用于神经外科多种疾病的治疗。2008年5月至2012年10月我科应用神经内镜经鼻蝶窦入路切除垂体瘤103例，疗效良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 103例垂体瘤患者，男49例，女54例;年龄18～72岁，平均42岁;临床症状以内分泌功能紊乱、头痛、视力减退、视野缺损为主，14例患者伴有肿瘤卒中。

1.2 影像学检查 患者术前均行MRI检查，肿瘤＜10 mm 32例，10～30 mm 60例，＞30 mm 11例。

1.3 内分泌学检查 泌乳素腺瘤51例，生长激素腺瘤21例，无内分泌功能腺瘤20例，促肾上腺皮质激素性腺瘤3例，多内分泌功能腺瘤8例。

1.4 仪器设备 神经内镜系统包括摄像光源、30°及0°硬性内镜，为德国Aesculap公司产品;高清内镜系统为德国Storz公司和Think公司产品;高速磨钻为美国Medtronic公司产品。

1.5 手术方法 患者在全麻下行内镜经单鼻孔入路，部分患者行双鼻孔入路。患者取仰卧头后仰20°，用0.1%肾上腺素液盐水棉片填入中鼻甲及鼻中隔间，收缩鼻黏膜及血管并扩张手术通道。0°度镜下于蝶筛隐窝内找到蝶窦开口，切除开口上方及内侧黏膜后切除蝶窦前下壁骨质，内镜下充分暴露鞍底，磨钻磨除鞍底后电灼硬膜并切开，切除溢出肿瘤组织后0°及30°镜进入瘤腔切除残余肿瘤。术后多数不用鼻腔填塞。肿瘤切除后瘤腔可先填入人工硬膜，然后填入适量明胶海绵，最后再用人工硬膜封闭切开的硬膜。如有脑脊液漏，可取自身组织(脂肪、肌肉和筋膜或骨片)与耳脑胶行硬膜封闭及鞍底重建。

2 结果

全组103例手术顺利，无手术死亡病例。术后平均住院时间5.5天。44例出现术后多尿症状，其中36例术后3天内恢复正常，8例术后7天内恢复正常。4例出现垂体功能低下，给予激素替代治疗。术后在院期间无脑脊液漏，术后40天脑脊液漏2例，1例行颅底修补，1例经腰穿引流平卧1周后自愈。术前泌乳素高的患者，出院时泌乳素均恢复正常，复查MRI肿瘤全切除。生长激素腺瘤患者中，17例术后生长激素降到正常，4例生长激素较术前明显降低，但仍高于正常值，复查MRI为次全切除。促肾上腺皮质激素性腺瘤患者中，2例促肾上腺皮质激素术后降至正常且术前高血压亦有明显改善，1例促肾上腺皮质激素降低但未降到正常范围。

3 讨论

近十余年来，内镜神经外科在我国发展迅速，已成为现代神经外科重要组成部分［1］。神经内镜在治疗垂体瘤中以其微损伤、近距离、广视角、直观化、显微操作等优点在切除肿瘤、保护正常垂体组织上有着显微镜无法替代的独到之处。我科近5年采用神经内镜治疗垂体瘤103例，随访达到3年以上的36例患者无复发。现总结手术技巧如下。

3.1 蝶窦开口的暴露 肿瘤直径＜10 mm，蝶窦开口1～2 cm可满足内镜及手术操作，此时经单鼻孔可完成手术;肿瘤＞30 mm，蝶窦开口可达3 cm，以不影响视野及手术操作为宜。

3.2 术前根据MRI及蝶窦CT显示鞍底形状，术中找到与其相匹配的骨性结构 术前评估非常重要，鞍底有的突入蝶窦，内镜下可看到“馒头”形骨性结构易于辩认(见图1)，注意与视神经管及颈内动脉管相鉴别。对不突入蝶窦的鞍底勿将突起的视神经管及颈内动脉管视作鞍底而误伤视神经及颈内动脉，必要时导航辅助定位鞍底。

图1 a:术前MRI增强示垂体瘤伴卒中，鞍底突向蝶窦;b:术后MRI增强，肿瘤全切，蝶窦内为硬膜修补材料;c:内镜下:A突向蝶窦的“馒头”状鞍底;B视神经管;C颈内动脉管。

3.3 切开鞍底硬膜时注意避开粉红色区域 此区往往为海绵间窦，如果误切开导致出血可予明胶海绵及棉片压迫止血，即可继续手术操作。

3.4 肿瘤切除 本组103例垂体瘤中72例肿瘤呈肉靡样或夹杂鱼肉块样，内镜下须注意鉴别肿瘤与正常垂体组织。正常垂体组织多呈粉红色，质稍韧，肿瘤组织多为灰白或灰黄色，如无法确定不必强行切除，以免造成术后垂体功能低下。

3.5 鞍底硬膜修补 肿瘤切除后不论术中是否有脑脊液漏均应行鞍底硬膜修补或鞍底重建。本组有2例患者术中无脑脊液漏，而在出院后40天出现脑脊液鼻漏，1例行修补术治愈，另1例行腰穿置管引流平卧后自愈。

3.6 神经内镜与显微镜相比较 内镜下切除垂体瘤具有比显微镜下切除垂体瘤更小的创伤，内镜可进入瘤腔，更易做到直视下肿瘤全切及更好保护垂体组织，对小的出血可用棉片轻压继续手术，但对较大的出血则内镜下不易控制出血，尤其是大量搏动性出血，必须更换显微镜才能控制出血。

3.7 术者与助手的磨合 内镜下操作时内镜可机械固定或助手握持，助手与术者应有熟练的配合才能顺畅完成手术，故内镜下操作不仅对术者的手术技巧要求高，对助手亦有很高的要求［2-3］。术者与助手的磨合是一个长期的过程。

3.8 病例选择 生长激素腺瘤及促肾上腺皮质激素腺瘤往往血供丰富，术中出血较多，影响肿瘤全切。同时促肾上腺皮质激素腺瘤患者的鼻孔多偏小，内镜进出鼻腔时黏膜易出血，使手术时间延长。对广泛浸润、血供丰富的鞍区肿瘤或Knosp 4级垂体瘤［4］，应与显微镜相结合，显微镜下控制出血、切除肿瘤，对显微镜下盲区的肿瘤可在内镜辅助下切除，应避免为了全切除肿瘤而伤及重要结构(如颈内动脉、视神经等)。另外，如果蝶窦气化不全的患者，如选择经鼻手术入路则会大大增加手术难度和危险性，这时可选择经额内镜下或内镜辅助下手术。

神经内镜不但用于垂体瘤的治疗中，也应用在颅底、脊髓的研究及治疗中［5-7］。随着经验的积累、硬件的发展及技术的日渐成熟，内镜神经外科将成为主流发展方向之一。

［1］ 张亚卓.促进神经内镜技术的发展和提高［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2007，12(2):49-50.

［2］ 张亚卓.加强神经外科临床医学博士创新能力的培养［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2008，13(8):339-340.

［3］ Snyderman C，Kassam A，Carrau R，et al.Acquisition of surgical skills for endonasal skull base surgery:a training program［J］.Laryngoscope，2007，117(4):699-705.

［4］ Alahmadi H，Dehdashti AR，Gentili F.Endoscopic endonasal surgery in recurrent and residual pituitary adenomas after microscopic resection［J］.World Neurosurg，2012，77(3-4):540-547.

［5］ Solari D，Magro F，Cappabianca P，et al.Anatomical study of the pterygopalatine fossa using an endoscopic endonasal approach:spatial relations and distances between surgical landmarks［J］.J Neurosurg，2007，106(1):157-163.

［6］ Basu D，Haughey BH，Hartman JM.Determinants of success in endoscopic cerebrospinal fluid leak repair［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2006，135(5):769-773.

［7］ Ebner FH，Koerbel A，Roser F，et al.Microsurgical and endoscopic anatomy of the retrosigmoid intradural suprameatal approach to lesions extending from the posterior fossa to the central skull base［J］.Skull Base，2009，19(5):319-323.