垂体腺瘤的手术治疗:单中心508例临床总结

骆 慧 ， 曹胜武， 周明卫， 陈云祥， 陈海峰， 程 刚 ， 赵春生， 朱凤仪， 尤永平，耿晓增， 傅 震 ， 鲁艾林， 刘 宁

垂体腺瘤发生于垂体前叶，为最常见的鞍区良性肿瘤，发生率仅次于胶质瘤和脑膜瘤，约占颅内肿瘤的10%～15%。随着我国居民保健意识的提高和医学影像技术的发展，垂体腺瘤检出率有增高趋势［1］。本文总结我科2010年1月至2012年12月期间收治的垂体腺瘤的临床数据，总结当前垂体腺瘤的临床特点、手术策略及相关术后并发症。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月至2012年12月期间，在我院收治并经手术病理诊断的垂体腺瘤共508例，其中男219例，女289例，男女发病比为1∶1.32;年龄13～83岁，发病以30～70岁居多，占83.9%，各年龄组发病情况具体见图1。

1.2 临床症状 病程大多在2个月～8年。临床症状主要为头痛、视力减退、视野缺损和内分泌功能紊乱。其中头痛293例(占57.7%)，视力减退276

例(占54.3%)，视野缺损 184 例(占 36.2%)，闭经或月经紊乱、泌乳135例(占26.6%)，肢端肥大、面容改变98例(占19.3%)，库欣综合征63例(占12.4%)，伴卒中57 例(占11.2%)。

图1 各年龄组发病情况

1.3 垂体腺瘤分级 按照参考文献［2］的垂体腺瘤分类，直径≤1cm的微腺瘤93例(占18.3%)，直径＞1 cm且≤3 cm的大腺瘤274例(占53.9%)，直径＞3 cm的巨大腺瘤141例(占27.8%)。采用Knosp等［3］的MRI分级标准评估头颅冠状位 MRI海绵窦受侵犯的程度将垂体腺瘤分为5级:0级111例(占 21.9%)，1 级 145 例(占 28.5%)，2 级 146例(占28.7%)，3 级 71 例(占 14.0%)，4 级 35 例(占6.9%)。

1.4 手术方法 经蝶窦入路475例(占93.5%);经额下入路或翼点入路开颅手术33例(占6.5%)。术前完善相关检查(包括激素水平检查)，排除手术禁忌。术后5天内复查激素相关指标，术后3个月复查增强MRI。监测术后相关并发症。

1.5 统计学方法

所有实验结果采用SPSS 11.0软件进行统计分析，比较采用卡方检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果 除86例肿瘤因失访或术后复查增强MRI的时间未到外，其余的422例肿瘤对比术后3个月增强 MRI影像，全切除359例(85.1%)，其中经蝶窦入路全切除336例(85.2%)，开颅手术全切除23例(82.1%)。508例肿瘤中，经蝶窦入路术后7天症状缓解率88.8%，术后5天激素水平明显好转442例(87.0%)。开颅手术术后7天症状缓解率84.8%，术后5天激素水平明显好转27例(81.8%)。术后出现并发症145例次，其中经蝶窦入路133例次，开颅手术12例次。总体上来分析，2种手术方式术后并发症未见明显差异(P=0.162)(表1)。

表1 垂体腺瘤术后并发症情况

2.2 激素类型与性别的关系 进一步我们分析了垂体腺瘤激素类型与性别之间的关系(表2)。我们发现泌乳素腺瘤男女性别存在明显差异，女性的发病率明显高于男性，是男性的3.52倍。其他各激素类型未见明显性别差异。

表2 垂体腺瘤激素类型与性别的关系

3 讨论

近几年来随着我国医疗保障制度的全面推进、国民健康意识的显著提高和神经影像学的长足发展，垂体腺瘤的发病率数据呈上升趋势。我科2010年、2011年和2012年分别开展垂体腺瘤手术145例、156例和207例，约占我科同期颅内肿瘤手术的19.4%、19.7%和24.2%。本组除催乳素腺瘤女性的发病率明显高于男性外，其余各型无明显性别差异。发病高峰在31～60岁，占70.5%，以泌乳素腺瘤、生长激素腺瘤及无内分泌功能腺瘤居多。其中93.5%的手术为经蝶窦入路。目前，经蝶窦入路手术已取代开颅手术成为垂体腺瘤切除术的最常用方法［4］。我国在20世纪70年代由北京协和医院率先开展经蝶窦入路切除垂体腺瘤［5］。我科从1982年起在国内较早地开展经蝶窦入路垂体腺瘤手术，历经大部分切除垂体腺瘤、全切除垂体腺瘤、肿瘤全切且功能保护三个阶段。目前我科已初步形成以功能导向为核心的垂体腺瘤手术理念:即在保留正常垂体及靶腺功能的前提下，微腺瘤和大腺瘤尽可能一次全切，部分巨大腺瘤可行分次手术切除。

经蝶窦入路主要有以下几种方式:即经鼻中隔中段－蝶窦入路，经鼻小柱－鼻中隔－蝶窦入路、经蝶窦直接入路和经唇下鼻中隔－蝶窦入路。以上几种入路方式各有优缺点［6］。目前我科主要采用经鼻中隔中段－蝶窦入路。与开颅手术相比，经蝶窦入路切除垂体腺瘤具有以下特点:避免了开颅手术对脑组织、神经、血管的牵拉，肿瘤切除彻底、手术时间短、术后恢复快［7］。本组经蝶窦入路垂体腺瘤手术全切率85.2%，术后7天症状缓解率88.8%，术后5天激素水平明显好转率87.0%。总结近几年垂体腺瘤手术治疗，我们认为术中应仔细辨别蝶窦开口，尽可能大的切开鞍底硬膜，检查下塌的包膜褶皱，注意保护正常垂体组织。

分次手术切除的理念也逐渐被多数神经外科医师所接受［8-9］。对于巨大垂体腺瘤，手术不强求一次性全切，可采取分次切除，以缓解症状、减少术中和术后严重并发症、提高生活质量为治疗的主要目的。如图2所示巨大垂体腺瘤，向上生长达侧脑室。入院后患者突发急性脑积水，急诊行侧脑室钻孔引流术。待生命体征稳定后，行经额下入路部分垂体瘤切除术。术后4个月，患者一般情况恢复良好，再次入院，行经侧脑室部分肿瘤切除术，患者术后恢复可，出院。目前患者还处于随访观察阶段。

图2 巨大垂体腺瘤分次手术案例

垂体腺瘤综合治疗涉及多个学科(神经外科学、内分泌学、影像学、放射治疗学、病理学等)［10］。2012年4月28日中国垂体腺瘤协作组成立，由神经外科、内分泌科、妇科、影像科、放射治疗科、病理科、基础学科的全国知名专家具体参与。旨在规范垂体腺瘤诊治行为，普及垂体腺瘤相关知识，开展多中心前瞻性的临床研究，提高垂体腺瘤的诊治水平，更好的为垂体腺瘤患者服务。因此，须建立多学科垂体腺瘤诊疗团队，开展垂体腺瘤相关基础与临床研究，制定垂体腺瘤综合治疗规范，提高患者生活质量。

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［6］ 张熠丹，王任直.国际垂体腺瘤手术百年简史与进展［J］.中华医学杂志，2011，91(3):213-215.

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