动态血糖监测系统探讨胰岛素瘤患者日间与夜间的血糖波动

丁 波 孙 睿 沈 赟 罗 勇 马建华

南京医科大学附属南京第一医院内分泌科，江苏南京 210012

胰岛细胞瘤属于胰腺内分泌肿瘤，根据其是否具有内分泌功能分为功能性胰岛细胞瘤和非功能性胰岛细胞瘤，功能性胰岛细胞瘤根据其组织来源分为胰高血糖素瘤、胰岛素瘤、胃泌素瘤、生长抑素瘤和胰多肽瘤。其中胰岛素瘤最常见，占全部胰岛内分泌肿瘤中的70%～75%[1]，有胰岛素过多所致的临床综合症，是器质性低血糖的常见病因。但临床上依据每日数次瞬时血糖值较难评估胰岛素瘤患者血糖规律，动态血糖监测系统（CGMS）可以持续检测受试者的血糖波动变化并进行数据分析[2]。本研究采用CGMS对12例胰岛素瘤患者进行连续3 d的血糖监测，旨在探讨胰岛素瘤患者血糖波动变化的特征。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年3 月～2012年6月南京医科大学附属南京第一医院（以下简称“我院”）收治胰岛素瘤12例，男 4 例，女 8 例，年龄 15～70 岁，平均（42±6）岁；典型症状有饥饿、冷汗、心悸、昏迷、精神异常、癫痫，其均行手术治疗，术后病理证实为良性胰岛素瘤。

1.2 方法

所有患者均行75 g口服葡萄糖耐量试验（OGTT），检测空腹、餐后 30 min，1、2、3、4、5 h 的血糖和胰岛素值；行饥饿试验；检测胰岛素释放指数（IRI/G）；B超、CT、造影检查；对患者进行CGMS知识宣教，按CGMS操作规程对受试者进行连续3 d的血糖监测，CGMS每5分钟记录1个血糖值，24 h可记录288个血糖数据，同时每日至少输入4次指端血糖值进行校正。低血糖事件定义为CGMS监测中血糖＜2.8 mmol/L至少持续10 min伴或不伴低血糖症状，同时相邻两个低血糖事件至少间隔30 min[3]；设定日间时间为6∶00～22∶00，夜间时间为 22∶00～6∶00，将其分为日间血糖组和夜间血糖组。

1.3 观察指标

监测数据采用CGMS Software 3.0进行分析，计算日间与夜间平均血糖、最高血糖、最低血糖、平均血糖波动幅度（MAGE）、最大血糖波动幅度（LAGE）、低血糖事件的次数及时间分布。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 17.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，自身比较采用配对样本t检验；相关性采用Pearson相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

12 例患者体重指数平均（22.33±1.52）kg/m2，糖化血红蛋白平均（4.92±0.83）%，IRI/G 评价（1.24±0.58），全天 MAGE 平均 （5.64±1.26）mmol/L；5 h OGTT 均出现血糖＜2.8 mmol/L，其 IRI/G 均＞0.3，术前 B 超检查，3例发现胰腺肿瘤；增强CT扫描9例发现胰腺肿瘤；超声内镜检查发现1例胰腺肿瘤。本组患者术中发现均为单发病灶，肿瘤位于胰头部3例，胰体5例，胰尾部4例。

2.2 血糖漂移情况及低血糖事件

12例患者日间平均血糖水平、日间血糖最高值、日间MAGE、日间LAGE均高于夜间，差异有统计学意义（P＜0.05）；日间血糖最低值与夜间血糖最低值差异无统计学意义（P＞0.05）。12例患者监测期间共发生低血糖事件82次，夜间低血糖发生率63.4%（52次）高于日间，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。 见表1。

2.3 全天平均血糖波动幅度的影响因素

对全天平均血糖波动幅度与其他指标的关系进行Pearson相关分析，结果显示全天MAGE与胰岛素释放指数呈正相关（r=0.624，P=0.008）。

3 讨论

胰岛素瘤起源于胰岛β细胞，具有内分泌功能，是内源性高胰岛素血症引起低血糖症的常见原因，其临床表现主要是因胰岛素分泌过多引起的低血糖和反复低血糖引起的中枢神经损害，因此当患者有典型Whipple三联征时较易诊断，其中部分患者仅以神经精神症状为主，容易被误诊为癫痫或精神病[4]。

胰岛素瘤中90%为良性，多数为单发，95%以上的胰岛素瘤位于胰腺内，分布以体尾部多见，本研究患者瘤体分布与报道一致[5]。临床上胰岛素瘤以典型Whipple三联征及内源性的胰岛素升高为主要特点，实验室检查时本病定性诊断的主要手段，低血糖时内源性胰岛素分泌不被抑制是其基本特征，症状发作时血浆葡萄糖＜2.8 mmol/L，IRI/G＞0.3，因此监测到低血糖并同步测定IRI水平是诊断本病的重要环节[6]。针对这一点，具有低血糖及高血糖报警功能的实时显示动态血糖监测系统无疑更有助于胰岛素瘤特别是不典型病例的诊断。有研究表明，CGMS有助于提高低血糖、特别是无症状性低血糖的检出率[7-8]。同时利用CGMS血糖的时间百分比及MAGE等参数，有助于进一步评估患者血糖波动的特征、低血糖的持续时间及严重程度[9-10]，尤其是MAGE被称为评估血糖波动的“金标准”，也可作为脆性糖尿病的诊断指标[11]。本研究显示：①胰岛素瘤患者日间平均血糖、最高血糖及血糖波动幅度均高于夜间，而最低血糖无明显差异，考虑与胰岛素瘤患者反复发作持续性低血糖，白天频繁进食可致高血糖进而导致血糖波动，夜间患者主要受迷走神经支配，因而低血糖症状表现不明显。②胰岛素瘤患者超过1/2的低血糖事件发生于夜间，临床多表现为空腹血糖低[12-14]，因此对于夜间频发低血糖症患者进行CGMS监测和评估具有重要意义。③胰岛素瘤患者血糖波动幅度与胰岛素释放指数相关，因此临床对于血糖波动较大，伴有低血糖症的患者应进行胰岛素释放指数检查。

综上所述，胰岛素瘤患者以典型Whipple三联征为主要表现，低血糖发作时内源性胰岛素分泌不被抑制，IRI/G比值对其诊断具有重要意义。胰岛素瘤患者夜间出现低血糖风险大，因此实时显示的CGMS监测可对胰岛素瘤的临床诊治提供指导和帮助。

表1 日间及夜间血糖波动比较（mmol/L，±s）

表1 日间及夜间血糖波动比较（mmol/L，±s）

注：与夜间组比较，☆P ＜ 0.05，★P ＜ 0.01；MAGE：平均血糖波动幅度；LAGE：最大血糖波动幅度

日间组夜间组12 12 5.23±1.33☆4.18±1.19 9.83±2.36☆7.34±1.97 2.34±0.67 2.24±0.55 6.27±1.37☆4.38±1.22 8.25±2.24★6.37±2.11组别 例数 平均血糖 最高血糖 最低血糖 MAGE LAGE

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