大剂量呋塞米联合氨茶碱治疗老年难治性心力衰竭并利尿剂抵抗的疗效观察

周利平，王 雅，朱 斌，苟 渊，张新春，章 茵(攀枝花市第二人民医院，四川攀枝花 617068)

近年来，慢性心力衰竭治疗取得一定进展，但仍有很大一部分患者常规治疗后效果不理想［1］，尤其是老年患者。随全世界人口老龄化日益明显，难治性心力衰竭患者逐年增加，且老年患者易合并肾功能减退、肾血流量减少、肾小球滤过率下降，甚至产生利尿剂抵抗。文献报道［2］，氨茶碱可增加肾小球滤过率和肾血流量，从而改善利尿剂抵抗、减轻难治性心力衰竭患者的水钠潴留。2011年8月 ～2012年8月，我们观察了大剂量呋噻米联合氨茶碱治疗难治性心力衰竭并利尿剂抵抗患者的短期疗效及安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 同期收治的85例难治性心力衰竭并利尿剂抵抗患者，男47例，女38例;年龄57～78(69.7±5)岁。均符合陈世波等［3］主编《充血性心力衰竭学》相关诊断标准，原发病为冠心病(CAD)43例、扩张型心肌病(DCM)15例、高血压性心脏病(HHD)12例、风湿性心瓣膜病(RHD)8例、肺源性心脏病(PHD)7例，并心房颤动(AF)24例。入组标准:①慢性心力衰竭经常规综合治疗并去除诱因后，症状未得到改善、甚至恶化;②按纽约心功能分级标准(NYHA)心功能为Ⅳ级;③左心室射血分数(LVEF)＜ 35%;④血肌酐 ＜ 176.8 μmol/L，尿素氮≤9.98 mmol/L;⑤应用常规剂量(＜80 mL)呋塞米后24 h尿量≤400 mL。将85例患者随机(单盲)分为治疗组44例和对照组41例，其年龄、性别、原发病及病情等无明显差异。

1.2 治疗及观察方法 两组均予扩张血管、强心、螺内酯保钾利尿及抗感染治疗等常规抗心衰治疗;同时予0.9%氯化钠50 mL+呋塞米160 mg静脉泵注，速度为3 mL/h，每日1次，连续7 d。在此基础上，治疗组加用氨茶碱0.25 g静脉泵注，泵入速度为0.25 mg/(kg·h)，每日1次，连续7 d(注意事项:两组每天液体摄入量均不超过1000 mL;患者病情平稳、液体潴留消退，心功能升至Ⅱ级左右时停止静脉泵入呋塞米，改为口服呋塞米40～80 mg/d，余治疗不变)。治疗期间每天测量患者(早餐前)体质量、24 h尿量、血肌酐、血钾及LVEF至疗程结束。疗效判定标准:疗程结束后患者心功能恢复至Ⅱ级或Ⅰ级为显效、恢复至Ⅲ级为有效、仍为Ⅳ级记为无效，以显效+有效计算总有效率;记录两组不良反应发生情况。

1.3 统计学方法 采用SPSS11.0统计软件。计量资料以表示，用配对t检验及方差分析;率的比较用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组治疗前后体质量、24 h尿量、血肌酐、血钾及LVEF比较见表1。治疗组显效41例、有效2例、无效1例，总有效率为97.8%，对照组分别为2、29、10例及75.6%，治疗组总有效率显著高于对照组(P＜0.05)。治疗组治疗期间1例发生腹痛、腹泻，5例发生耳鸣，均可耐受，未影响继续治疗;对照组无明显不良反应。

表1 两组治疗前后相关指标比较()

表1 两组治疗前后相关指标比较()

注:与同组治疗前比较，*P ＜0.05;与对照组治疗后比较，#P ＜0.05，ΔP ＜0.01

组别 n 体质量(kg) 24 h尿量(mL) 血钾(mmol/L) LVEF(%) 血肌酐(μmol/L)44治疗前 72±12 331± 63 4.6±0.7 29±6 132.6±8.7治疗后 62± 5*# 1510±324*# 3.7±0.5*# 37±9*Δ 127.4±4.5*对照组 41治疗前 73±10 328± 67 4.5±0.8 28±6 137.6±6.9治疗后 69± 7* 747±256* 3.9±0.6* 29±5 143.8±6.5治疗组*

3 讨论

难治性心力衰竭是临床上常见的一种心血管疾病，治疗棘手。发生难治性心力衰竭时，肾血流动力学异常和神经内分泌机制激活引起稀释性低钠血症，血钠浓度降低导致血浆晶体渗透压降低，大量液体渗透到组织间隙，肾血流量进一步减少，因而对利尿剂反应差;血钠浓度降低使肾素—血管紧张素—醛固酮系统激活，又进一步加重低钠血症和心力衰竭，使肾血流量减少、肾功能受损，加重对利尿剂的抵抗作用。故难治性心力衰竭患者及反复使用利尿的心力衰竭患者均易出现利尿剂抵抗［4，5］，其肾血流量增加、血流动力学改善时则可逆转利尿剂抵抗，改善利尿剂的利尿效果;肾血管的反应性也可能参与此类患者的钠、水潴留［6］。

本研究显示，两组治疗前后体质量、24 h尿量、血肌酐、血钾及LVEF均有所改善，尤以治疗组为著;治疗组总有效率显著高于对照组，且其不良反应患者均能耐受。提示大剂量呋噻米联合氨茶碱治疗老年难治性心力衰竭短期疗效明显，且患者耐受性好。此与文献报道相似。可能机制:①大剂量呋塞米可显著抑制肾小管髓袢厚壁段对NaCl的主动重吸收，使管腔液Na+、Cl-浓度升高，髓质间液Na+、Cl-浓度降低，渗透压梯度差降低，肾小管浓缩功能下降，导致水、Na+、Cl-排泄增多;使 Na+重吸收减少，远端肾小管Na+浓度升高，Na+-K+和Na+-H+交换增加，K+和H+排出增多，细胞外液量及血容量明显增加，肾血流量明显增加，促进水、Na+排泄;使血管周围静水压增加，远端小管Na+重吸收减少、Na+排出增加［7］，心脏后负荷降低、心功能改善。②氨茶碱可扩张输出和输入肾小动脉、增加肾小球滤过率和肾血流量，从而发挥轻微利尿作用［8］;与呋噻米联用有协同利尿作用。由于本研究收集的临床病例数较少、随访时间较短，其远期效果及机制还有待进一步探讨。

综上所述，大剂量呋噻米联合氨茶碱治疗老年难治性心力衰竭短期疗效明显，且患者耐受性好。

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