中期妊娠并边缘性胎盘前置患者的引产方法及效果

胡浩梅，杨 华，楚素炜

(天津市中心妇产科医院，天津 300100)

中期妊娠胎盘前置是指妊娠13～27周，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿先露部，按胎盘与宫口的关系分为边缘性胎盘前置(胎盘边缘达到宫颈内口)、部分性胎盘前置(胎盘部分覆盖宫颈内口)、中央性胎盘前置(胎盘完全覆盖宫颈内口)。对后两种患者引产易引发致命性大出血，目前多采用剖宫取胎或双侧子宫动脉栓塞术后再行引产治疗，但仍有大出血、子宫切除可能。对于边缘性胎盘前置者经阴道安全引产的方法各家报道不一。2011年1月～2013年1月，我院对65例边缘性胎盘前置中期妊娠患者采用不同方法引产均，获得成功，无1例子宫切除。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 孕13～27周并边缘性胎盘前置患者共65例，均经B超确诊胎盘位于子宫下段，下缘达到或接近宫内口。其中孕13～18(15.5±2.0)周35例(A 组)，年龄(26.8 ±6.3)岁，产次(1.5 ±0.5)次，有剖宫产史 12例，有流产史 26例;孕18+～27(23.1±3.0)周30例(B 组)，年龄(28.4 ±7.3)岁，产次(1.6 ±0.6)次，有剖宫产史 12 例，有流产史24例。选择年龄、孕周、产次等与A、B组分别匹配的无胎盘前置引产者60例为对照，其中孕13～18周30例(A1组)、18+～27周30例(B1组)。上述四组均无生殖道炎症、贫血及肝肾功能、凝血功能异常，无引产禁忌证。

1.2 引产及观察方法 A组及A1组入院后第1、2天口服米非司酮150 mg，50 mg/次、共3次;第3天早7∶00阴道后穹窿放置米索前列醇0.6 mg(掰碎后放置利于吸收)，观察阴道出血及腹痛情况，4～5 h后患者无规律宫缩或见红时，追加放置米索前列醇0.4 mg，仍无规律宫缩者间隔3～4 h再次追加放置米索前列醇0.4 mg(当日米索前列醇总量不超过1.4 mg)，次日仍未排出妊娠物者予肥皂水洗肠或静滴缩宫素引产。B组和B1组口服米非司酮方法同上，于第3天早8∶00自羊膜腔内注射利凡诺100 mg，观察腹痛及阴道出血情况，第4天未排出妊娠物、无明显规律宫缩者予肥皂水洗肠，第5天仍无规律宫缩者静滴缩宫素引产。注意事项:①以弯盘称量或纸垫称重法计算出血量。②排出胎儿前阴道出血多且宫口已开大者，可行钳刮术终止妊娠，排出胎儿后30 min胎盘未排出者或胎儿、胎盘排出后阴道出血多者即刻行清宫术，清宫术后子宫出血仍多者先排除子宫破裂、生殖道裂伤，并予按摩子宫或缩宫素、卡孕栓及欣母沛促宫缩，出血仍多者予宫腔纱条填塞压迫止血，必要时行介入治疗。记录四组引产成功率(成功标准A组及A1组为阴道后穹窿放置米索前列醇后72 h内排出胎儿，B组及B1组为羊膜腔内注射利凡诺后72 h内排出胎儿)、胎盘残留率、子宫出血量、产后出血方法应用及并发症发生情况。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件。计量资料以表示，组间比较用成组t检验;计数资料比较用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组和A1组产后均无需要行宫腔纱条填塞或介入治疗者，其他指标比较均无显著差异(均P＞0.05)，详见表1。B组和B1组引产成功率、胎盘残留率及行介入治疗率无显著差异(均P＞0.05)，但B组子宫出血量及行按摩子宫、促宫缩药物、宫腔纱条填塞治疗率均显著大于B1组(P均＜0.05)，详见表2。四组均未发生严重感染、生殖道裂伤、子宫破裂等并发症。

表1 A组和A1组相关指标比较

表2 B组和B1组相关指标比较

3 讨论

中期妊娠孕周越小，胎盘面积相对越大，常导致胎盘附着在逐渐形成的子宫下段，甚至覆盖子宫颈口，此时称为胎盘前置状态，Dashe等［1］报道16周时发生率为5%。随孕周增加，子宫下段逐渐伸展，胎盘位置与宫口关系会有变化，晚期妊娠可成为正常位置的胎盘。引起胎盘前置的危险因素主要有刮宫史、剖宫产史、多孕及多产史等，主要机制是子宫内膜炎导致再次怀孕时子宫蜕膜血管形成不良、胎盘血供不足;其他因素还有胎盘面积过大如双胎或膜状胎盘，受精卵发育迟缓也可能与胎盘前置发生有关。文献报道［2］，有人工流产史者前置胎盘发生率增加7～15倍，有剖宫产史者增加3～6倍。另外，剖宫产后的瘢痕部妊娠是发生凶险型胎盘前置的主要原因。Marshall等［3］研究显示，1次剖宫产者胎盘前置发生率是10/1000，≥3次剖宫产史者增至28/1000(发生胎盘植入的风险是无剖宫产史者的15倍)。本研究65例边缘胎盘前置患者中，经产妇55例、有剖宫产史者25例，有流产史者8例，最高孕次为6次。胎盘前置经彩超检查即可确诊并判断分型。

中期妊娠胎盘形成时产生大量孕激素，子宫处于被“抑制”状态、宫缩困难。此期宫颈质韧、宫口不易扩张，且胎儿骨骼形成，故引产困难，还可造成宫颈裂伤甚至子宫破裂等严重并发症;尤其合并胎盘低置状态者，如宫口不能很好扩张，产程延长会增加大出血的风险，故软化宫颈在中期引产中至关重要。米非司酮是抗孕酮药物，与孕酮受体结合可导致蜕膜组织变性、水肿、坏死、滋养细胞凋亡，使蜕膜与绒毛分离，胎盘、胎膜易于剥离;还能使宫颈胶原合成减弱、分解增强，促使宫颈成熟、软化和扩张，增加子宫平滑肌对前列腺素的敏感性，使蜕膜变性坏死，诱使内源性前列腺素释放增加，进一步使宫颈软化，诱发并加强宫缩［4］。米索前列醇是一种合成的前列腺素E1类似物，可诱导宫缩、刺激子宫内源性前列腺素持续增加，引起类似正常分娩时高频率、高幅度和有节律的宫缩，从而促使妊娠物排出。阴道局部应用米索前列醇不仅可诱发子宫收缩，还可降解宫颈胶原纤维、软化并扩张宫颈，加速产程［5］。另外，米索前列醇还能增强子宫收缩频率，起到防治产后出血的作用［6］。米非司酮配伍米索前列醇用于中期引产国外应用比较成熟，主要用于20周内(尤其是16周内)的妊娠［7］(此期羊水量少，羊膜腔内穿刺注药困难)，可降低手术操作引起的子宫损伤、出血及感染等并发症。本研究中A组和A1组均采用上述方法引产，引产成功率为100%，均无宫腔纱条填塞或介入治疗者，且两组其他指标比较无显著差异。提示对孕13～18周的边缘性胎盘前置患者，使用米非司酮配伍米索前列醇引产成功率高，且微创、安全。

利凡诺是一种强力杀菌药，注入羊水中能引起胎盘损害，使绒毛蜕膜变性坏死，通过内源性前列腺素的产生诱发子宫收缩［8］并使胎儿中毒死亡，进而达到流产目的;但其无软化宫颈的作用［9］，与米非司酮合用可提高引产效果、缩短引产时间、降低宫颈损伤率。有报道两者合用引产成功率达95%以上［10］。对于孕20周以上者，应用米索前列醇引产的报道少、效果不确定，故常使用米非司酮联合利凡诺引产。但利凡诺有肝肾损害，肝肾功能异常者禁用。本研究显示，B组和B1组引产成功率、胎盘残留率及行介入治疗率无显著差异，但B组子宫出血量及行按摩子宫、促宫缩药物、宫腔纱条填塞治疗率均显著大于B1组;四组均无一例发生严重感染、生殖道裂伤、子宫破裂等并发症。提示对于孕18周以上合并边缘性胎盘前置者，使用米非司酮联合利凡诺腔内注药引产效果好、安全性高;但应在有输血、输液条件及能进行介入治疗、熟练完成子宫切除手术的医院进行，以保证患者的生命安全。

总之，对于边缘性胎盘前置中期妊娠引产患者，根据孕周分别采用米非司酮+米索前列醇、米非司酮+利凡诺引产，成功率及安全性均较高;但引产前应该注意排除子宫瘢痕妊娠、胎盘植入及中央性前置胎盘，并做好药物促宫缩、宫腔纱条填塞、介入治疗、子宫切除等准备。

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