小针刀配合关节镜治疗膝关节骨性关节炎的疗效分析

李 层

(湖北省荆州市中医医院，荆州市 434000)

膝关节骨性关节炎是以膝关节软骨退行性病变为主要病理改变的临床综合征，常累及半月板和滑膜。膝关节镜下手术的目的是清除致病因素，但膝关节镜术后部分患者仍有膝关节疼痛、活动不利等表现。我科自2010年12月至2012年6月以关节镜结合小针刀治疗膝关节骨性关节炎，较单纯关节镜手术效果更好，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组膝关节骨关节炎患者共60例，纳入病例均采用1995年美国风湿病协会推荐的膝骨关节炎的诊断标准，如合并下列7项中的3项指征即纳入观察病例:①年龄≥50岁;②晨僵时间＜30 min;③关节活动时有明显骨摩擦响声;④膝部体格检查显示骨性肥大;⑤有明显骨压痛;⑥无明显骨膜温度增高;⑦影像学检查有骨赘形成。将患者随机分为观察组和对照组，其中观察组38例，男13例，女25例，年龄55～73岁，平均62．0岁;对照组 22例，男 9例，女 13例，年龄44～70岁，平均51．3岁，两组患者性别、年龄、病程比较差异无统计学意义，具有可比性。

1．2 治疗方法 所有病例均在手术室连续硬膜外阻滞麻醉下进行，术前详细向患者交代病情及关节镜术前准备工作、术后功能锻炼方案，做到所有病例均能积极有效地配合手术、功能锻炼及后期随访工作。观察组及对照组采取一致的功能锻炼，在医师指导下术后麻醉恢复后即可行股四头肌等长收缩等锻炼，而后坚持正规功能锻炼至膝关节功能最大程度恢复［1］。

1．2．1 观察组 患者于连续硬膜外麻醉下进行膝关节镜手术［2］，患者仰卧于手术台，患侧大腿消毒铺巾后，止血带加压，取前外、前内侧入路进行关节镜手术。置入关节镜后，依顺序检查髌上囊、髌股关节面、股骨外侧间室、外侧股骨胫骨关节面、髁间窝、内侧股骨胫骨关节面、股骨内侧间室。予以刨削系统及等离子射频刀头清除增生充血滑膜，并行剥脱及软化的关节软骨等离子刀射频汽化固塑。如合并前后交叉韧带松弛、撕裂，亦予以等离子刀射频汽化紧缩，清除关节内游离体和剥脱的软骨碎屑。如合并半月板损伤，根据半月板损伤程度予以部分切除或修整成型，予以大量生理盐水进行关节腔冲洗。缝合伤口后，以透明质酸钠进行关节腔注射。然后依术前体格检查患者膝关节周围明显痛点处，一般常规分布于腓肠肌内、外侧头、腱下囊、股二头腱下囊、鹅足囊处。在明显痛点处行小针刀刺入，进针约2 cm，部分进针可深至骨面，沿肌肉(或韧带)纤维走行方向竖切横剥，铲样松解，操作中可闻及明显粘连松解剥离的响声，松解满意后操作中声音消失，退出小针刀［3］。伤口及针刀进针处予以无菌敷料覆盖，并行弹力绷带适度加压包扎。患肢可以进行冰敷，术后麻醉恢复后即进行股四头肌等长收缩及足踝部背伸跖屈功能锻炼。术后第1天可行膝关节伸直屈曲的适度锻炼，并逐步加大锻炼强度，可以辅助CPM机锻炼，术毕4 d后可下床适量活动，在医师指导下循序渐进进行正规功能锻炼。

1．2．2 对照组 予以患膝关节镜治疗，其检查顺序及处理病变与观察组无差异。缝合切口后不行小针刀治疗，术后用药治疗及指导锻炼、下床时间同观察组。

1．3 疗效评定 采用Lysholm膝关节功能评分，根据患者对膝关节功能的主观感觉进行评分，其分为疼痛、肿胀、有无交锁、膝关节稳定情况、有无跛行5个方面，满分值为100分。

1．4 统计学方法 采用SPSS 17．0统计软件进行分析，计量资料采用均数±标准差±s)表示，使用配对t检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗后患者均得到随访，时间为6个月。治疗组及对照组患者治疗前后在疼痛、肿胀程度及活动方面有明显改善。观察组治疗后膝关节功能改善较对照组明显，差异有统计学意义(P＜0．05)，见表1。

表1 两组治疗前后Lysholm膝关节功能评分比较

3 讨论

膝骨关节炎是中老年人常见的骨关节病，是以膝关节疼痛、运动障碍为特征的滑膜关节疾病。其病理变化表现为局限性、进行性的关节软骨软化及破坏，关节内的骨赘形成影响到膝关节内部及周围组织，如滑膜、韧带、周围筋膜、滑囊等，发生一系列无菌性炎症、机化、挛缩等病变，以致膝关节周围应力失去平衡，膝关节的生理功能紊乱，引发关节周围局部循环障碍、周围组织水肿、关节疼痛、活动受限等症状。因膝关节疾患为常见病、多发病，而关节镜下清理术比切开手术创伤要小得多，而且功能恢复快，所以关节镜下膝关节骨关节炎的冲洗和清理术已经成为治疗骨关节炎的基本手术。

目前治疗膝骨性关节炎多进行关节镜检及关节清理术，镜下清除炎性病变的滑膜组织、剥脱的软骨碎屑及关节内游离体。近年来提出有限清理，较既往的广泛清理更进一步减少了创伤，有利于患者的术后关节功能恢复。低温等离子刀的射频治疗较传统的机械刨削减少了关节内损伤及出血［4］，且针对关节软骨软化剥脱、交叉韧带的松弛退变、半月板的修整成形有较好的疗效。关节镜术后进行透明质酸钠关节腔内注射，可以起到关节内润滑、促进软骨修复、改善关节活动功能作用，且能一定程度上缓解关节内疼痛。由于关节镜解决的仅为关节腔内部的问题，对膝关节周围病变无法干预，局部滑囊无菌性炎症未得到有效改善，部分患者经过膝关节镜下关节清理术后膝关节疼痛明显缓解，休息时亦无静息痛，术后较短时间活动后再次感觉膝部周围疼痛，疼痛部位与术前对比发生变化，以膝关节内外侧下方明显，鹅足腱处为甚［5］。我们考虑膝关节炎发作后膝关节周围滑囊机化挛缩，且术后患者恢复期步态、姿势较术前发生变化，膝关节局部受力变化极易诱发滑囊炎。而且我们在恢复期的功能锻炼中，为预防关节内粘连及纤维增生，如髌上囊粘连、股四头肌萎缩等，需要进行一系列的屈伸、平衡等功能锻炼。在锻炼过程中虽然可以刺激促进关节内滑液的生成，但另一方面，功能锻炼对于膝关节周围机化甚至挛缩的滑囊，却是增加其内在压甚至产生滑囊炎的一个诱发因素。

如何减轻疼痛，保证手术疗效是临床治疗的关键。关节镜下清理彻底、正确的术后处理及术后康复治疗有利于患者病情恢复［6］。除此以外，我们认为解除膝关节周围软组织的粘连、瘢痕，促进血液回流，消除水肿，恢复膝关节周围软组织的力学平衡，更能有针对性地解除疼痛，恢复功能障碍［7］。小针刀疗法既有手术刀的作用，同时又具有针刺的作用。在小针刀治疗中，对膝关节周围滑囊尤其是痛点处滑囊进行反复的切割，将滑囊壁切割减压，并且对膝关节周围机化、挛缩组织进行松解，从而使症状缓解［8］。其中针对闭合操作中手感如阻滞感及松解感等，采用不同的手法如纵横疏通、铲削、上下提插和切割等切开瘢痕、分离粘连与挛缩、疏通堵塞，达到“通则不痛”的目的［9，10］。一位有经验的操作者，甚至能通过手中针刀的触感，判断当下治疗部位的发病情况及病变范围。

综上所述，膝关节镜治疗膝骨性关节炎同时配合小针刀松解周围滑囊组织更有利于缓解病人的疼痛、活动不便等症状，较单纯的膝关节镜手术疗效更优，值得推广应用。

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