常规骨瓣与标准外伤大骨瓣治疗重型颅脑损伤的临床比较

杨 松 吴海春 廖光查 刘海峰 覃 刚 胡北泉 兰 杰

(广西南宁市第一人民医院神经外科，南宁市 530021)

重型颅脑损伤(STBI)是指GCS≤8分、伤后昏迷＞6 h，或在伤后24 h内意识恶化再次昏迷6 h以上者［1］。原发损伤过重是重型颅脑损伤(STBI)患者入院24 h之内死亡的主要原因，主要死于失血性休克和呼吸道梗阻［2］，其治疗包括院前急救、亚低温治疗、药物、病情监测和外科手术减压等多个环节的综合治疗［3］。而外科手术减压是一个相当重要的环节。目前已公认去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤伴难治性颅内高压的疗效肯定。外科手术减压有常规骨瓣(6 cm×8 cm)和标准外伤大骨瓣(12 cm×15 cm)，采用外伤大骨瓣治疗重型颅脑损伤的疗效目前存在着不同意见［4］。我院2000年至2013年采取常规骨瓣及标准外伤大骨瓣治疗重型颅脑损伤(STBI)患者197例，现分析报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 197例患者的纳入标准是:①重型颅脑损伤(GCS≤8);②损伤类型包括广泛脑挫裂伤、出血、脑肿胀，急性硬膜下血肿合并脑挫裂伤，急性脑内血肿合并脑挫裂伤和颅内多发血肿，不包括单纯硬膜外血肿。标准大骨瓣治疗组96例，男61例，女35例;年龄18～75岁，平均年龄40．5岁;一侧瞳孔散大52例，双侧瞳孔散大30例;GCS(5．72±0．13)分。常规去骨瓣为对照组共101例，男75例，女26例;年龄16～80岁，平均年龄41．2岁;一侧瞳孔散大69例，双侧瞳孔散大32例;GCS(5．59±0．16)分。两组患者 GCS评分、年龄、病程等差异无统计学意义，具可比性(P＞0．05)。

1．2 治疗方法 所有患者手术前后的治疗方法均按照颅脑创伤救治原则执行，麻醉方法为插管全麻，常规去骨瓣减压开颅血肿清除后，去除常规骨瓣(约6 cm×8 cm)，硬脑膜扩大减张缝合。标准外伤大骨瓣治疗组采用美国标准大骨瓣开颅减压术 ，去除骨瓣(约12 cm×15 cm)，硬脑膜扩大减张缝合。

1．3 术后处置 两组患者在术后送回ICU，保持呼吸道通畅，做好血压、呼吸、脉搏、脱水、利尿、神经营养、管监护测量;随时观察颅内压变化。

1．4 预后判断 患者术后常规复查头颅CT，客观评价手术效果，并监测切口疝、脑梗死及癫痫、脑积水等并发症，治疗效果于手术后6个月进按GOS评估法判定疗效［5］评分 。结果分为恢复良好/中残(GOS4～5分)，重残/植物生存(GOS 2～3分)和死亡(GOS 1分)，两组间比较用χ2检验，结果以＜0．05为差异有统计学意义。

1．5 统计学方法 应用SPSS 11．0统计软件进行数据处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用 t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 疗效及预后 伤后6个月格拉斯哥预后评分显示，采用标准大骨瓣减压较常规骨瓣取得了更好的疗效(z=9．770，P=0．044)。详见表 1。

表1 常规骨组瓣组与标准大骨瓣组患者预后的比较 (n)

2．2 并发症 术后复查头颅CT证实，标准大骨瓣减压组合并切口疝1例，脑梗死5例;常规骨瓣组切口疝10例，脑梗死 18 例，差异有显著性 (χ2=5．100，P=0．024，经校正后P=0．032)。提示采用标准大骨瓣减压可以减少术后切口疝和脑梗死的发生;标准大骨瓣组术后3例并发癫痫，11例并发脑积水，常规骨瓣组术后并发癫痫3例，脑积水10例，差异无统计学意义(t=0．014，P=0．905)。见表2。

表2 常规骨组瓣组与标准大骨瓣组患者术后并发症的比较 (n)

3 讨论

重型颅脑损伤中的直接作用力或惯性作用力常与其他作用力相伴随［6］。颅脑损伤(TBI)是一种复杂又严重的损伤，不仅有原发性损伤，同时有一系列继发性损伤。原发脑损伤是指创伤直接造成的、立刻发生的病理过程;继发性脑损伤由原发损伤引起，是在原发损伤后几小时或几天出现的神经细胞损伤。神经元的损伤主要发生在创伤后几小时而非损伤当时［7］。继发性伤害［8］是指加重原发或继发性脑损伤的因素，如低氧、低血压、高颅压和脑缺血;而脑水肿、脑肿胀、颅内血肿等可引起颅内压(ICP)升高、脑血流量(CBF)下降、脑灌注压(CPP)不足、脑氧代谢率降低以及失控性炎症反应等而进一步加重脑损伤，形成恶性循环，危及生命。加上各种合并性损伤的发生，则更使颅脑损伤的诊断和治疗复杂化。创伤后脑肿胀可分为急性大脑半球肿胀(ACHS)与急性全脑肿胀(AGBS)，脑肿胀可引起ICP增高，过高则引起CPP下降，大脑静脉受压，血管阻力增加，CBF下降。当降至脑缺血水平时，则伤后数小时产生脑水肿［9］。因此，预防和控制颅内压升高是提高颅脑创伤疗效的关键［10］。资料显示，对颅内占位性病变、颅内压增高以及脑灌注压降低进行早期的积极手术和其他治疗，可以显著改善预后［11］，只有约1/3的昏迷病人进行手术清除颅内血肿［12］。

病人手术与否取决于神经系统的状态及影像学所见和颅外损伤的程度。STBI治疗是包括院前急救、亚低温治疗、药物、病情监测和外科手术减压等多个环节的综合治疗［3］。当颅内压持续高于 20～25 mmHg，急行CT提示有较大颅内血肿、中线移位明显、脑室压闭、环池封闭者，须紧急行开颅手术、清除血肿及挫伤坏死脑组织和去骨瓣充分减压［13］。

迅速地颞部减压适于脑疝或颅内血肿急剧恶化的病人，应尽快打开颞叶一侧的切口并钻孔，用咬骨钳打开一个直径大约3 cm的局部骨窗，如果血肿在硬膜下，则应“十”字形切开硬膜，迅速清除血肿，此步骤有助于在完成开颅手术前降低ICP，接下来的开颅手术可以逐步完成，并进行良好的止血。

去骨瓣开颅减压术可以充分清除急性硬膜下血肿，同时处理其下方的脑实质损伤(脑血肿和挫伤灶)，增加了颅内代偿空间，降低了颅内压，提高脑灌注压和脑血流量，阻断了颅内压(ICP)升高所致的恶性循环，使受压的脑细胞而不是已破坏的脑细胞获得修复机会。常规骨瓣由于骨窗面积较小，膨出脑组织易在骨窗缘嵌顿，形成切口疝，致脑组织血运受阻致脑梗死。本研究中常规骨瓣组发生切口疝10例、脑梗死18例，显著高于外伤标准大骨瓣治疗组1例、5例。但两组病人术后脑积水、术后外伤性癫痫发生率均无显著差异。

标准大骨瓣与常规骨瓣比较具有以下优点:骨瓣面积大，咬除蝶骨嵴完全，能彻底清除颅内血肿(额叶、颞叶、前颅窝、中颅窝底出血)及坏死脑组织，减压充分，能有效地缓解颅内高压，减少侧裂循环障碍的发生，改善脑循环，从而减少脑梗死的发生［14］。本组观察表明，标准外伤大骨瓣组与常规骨瓣组治疗重型颅脑损伤的预后差异有统计学意义(P＜0．05)，说明标准外伤大骨瓣治疗重型颅脑损伤较常规骨瓣临床效果好，而且行标准外伤大骨瓣可减少术后并发切口疝、脑梗死的发生(P＜0．05)，但两组并发脑积水、癫痫方面的差异无显著性(P ＞0．05)。

同时也应看到，采用常规骨瓣开颅也有不少重型颅脑损伤患者取得较好疗效，目前在国内外很多地方，常规骨瓣仍作为治疗重型颅脑损伤伴顽固性颅内高压合并广泛性脑挫裂伤的主要手术方式［15］。因此选择合适的大骨瓣减压指征，值得我们进一步探讨。我们认为，对于部分患者在清除颅内血肿及坏死脑组织后或仅行颞肌下减压已足够控制颅内压，此时不适合采用大骨瓣减压，对于短时间出现脑疝，CT显示环池、鞍上池明显受压，脑挫裂伤广泛、脑肿胀明显，以及颅内压增高使用脱水药物效果不明显的患者，则合适采用大骨瓣减压。

甚至在减压术后，许多患者预后仍差，同时存在的脑损伤(DAI、挫伤、裂伤)是其预后差的主要原因。在某一亚类患者中，微循环受压致CBF下降可能是预后差的原因。有中间清醒期而随后恶化的患者可能属该种情况。继发性脑缺血的存在可能解释了为什么及时清除血肿比延迟清除者预后好。Coplin等［16］认为，采用大骨瓣治疗重型脑损伤后的难治性颅内高压是可行的，结果显示死亡率降低而重残及植物生存者增加，说明手术是重型颅脑损伤病人临床救治的一个相当重要的环节，他不能使已经发生坏死的脑组织功能得到恢复，出现较大血肿时，最终的后果与手术清除血肿前的神经损伤有关。继发性脑损伤对神经外科医师来说尤为重要，因为该过程是可以通过治疗干预的。因此如何明显改善重型颅脑损伤患者的长期预后，提高生活质量，是急诊科、ICU及神经外科医生今后共同努力的方向。

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