糖尿病合并冠状动脉长病变急诊PCI治疗无复流1例

王冬颖，刘亚忠

患者男性，62岁，主因“间断胸痛9年，加重7h”入院。既往高血压病史10年，最高达“150/100mmHg”（1mmHg=0.133kPa）；糖尿病病史2年，口服中药（具体不详）治疗，空腹血糖波动在（6～7）mmol/L，餐后2h血糖波动在（8～9）mmol/L。吸烟史30余年，20支/d；间断饮酒史30余年，每日饮酒约200g。心电图示：窦性心律；Ⅱ、 Ⅲ 、aVF 呈QS波（图1）；化验结果：乳酸脱氢酶459U/L，磷酸肌酸激酶 975U/L，肌酸激酶同工酶 148U/L，肌钙蛋白 1.464 ng/ml，肌红蛋白 101.6 ng/ml，肌酐 161 μmol/L，血钾 4.41 mmol/L，葡萄糖 7.76 mmol/L，糖化血红蛋白 7.2%。初步诊断：①冠心病 急性非ST段抬高型心肌梗死；②高血压病2级 极高危；③2型糖尿病。患者行急诊PCI，造影示：前降支近中段弥漫狭窄，最重90%，中段狭窄约80%，血流TIMI3级；回旋支近段弥漫性狭窄，最重狭窄90%，血流TIMI3级；第一钝缘支近段局限性狭窄80%，第二钝缘支开口及近段局限性狭窄70%，血流TIMI3级，右冠状动脉第一转折后血栓性闭塞，前向血流TIMI0级（图2）。考虑右冠为罪犯血管，预扩张右冠中段2次，造影示中段血栓负荷重，血流缓慢（图3）。血栓抽吸导管在右冠脉中远段抽吸出血栓样物质。向冠脉内注射替罗非班10ml。置入3枚支架覆盖病变后，造影仍示无复流（图4），怀疑近中段支架未完全覆盖病变，在近段再次引入1枚支架，但造影血流仍未恢复。将微导管送入支架远端，反复注射硝酸甘油100μg/min和硝普钠100μg/min，血流逐渐恢复。观察约15分钟，前向血流TIMI 3级，血压125/70mmHg，心率100次/分，房室2:1传导，考虑为右冠状动脉缺血引起窦房结动脉缺血引起。患者胸痛明显缓解。

讨论 糖尿病是心血管疾病独立的危险因素之一[1]。尸检和冠脉造影研究表明糖尿病患者常合并左主干病变、多支病变和弥漫性病变等复杂冠状动脉病变[2]。糖尿病可使急性冠状动脉综合征预后恶化，尤其是冠状动脉（冠脉）长病变（注：病变长度＞20 mm）施行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）成功率低、并发症多、术后再狭窄率高。国外研究表明，药物洗脱支架可有效降低冠脉内介人术后冠脉再狭窄发生率[3]。

冠脉再灌注治疗可使梗死相关动脉（IRA）获得持久和完全再通，显著地改善了急性心肌梗死（AMI）患者的预后，但仍有10%～30%的患者会发生慢血流（slow reflow）或无复流现象。而血管扩张剂则可改善冠脉微循环，在无复流的防治中具有重要作用，其中又以抗栓制剂血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa（GPⅡb／Ⅲa）受体阻滞剂，可改善冠脉血流和微循环灌注。对PCI无复流的作用较为明确，因此，作为急性冠脉综合征介入治疗的辅助用药，GPⅡb／Ⅲa受体阻滞剂已被推荐使用于此类治疗患者，不仅能够防止无复流现象的发生，同时还可降低冠脉血栓事件率。

图1 术前心电图：窦性心律 Ⅱ、 Ⅲ 、aVF 呈QS波

图2 冠脉造影 （A：左冠造影，前降支近中段弥漫狭窄，最重90%；B：右冠造影，右冠状动脉第一转折后血栓性闭塞，前向血流TIMI0级）

图3 右冠中段血栓负荷重，血流缓慢

图4 无复流

[1]Lee CD,Folsom AR,Pankow JS,et al. Atherosclersosis Risk in Communities(ARIC) Study Investigators.Cardiovascular events in diabetic and nondiabetic adults with or without history of myocardial infarction[J]. Circulation,2004,109(7):855-60.

[2]Haffner SM,Lehto S,Ronnemas T,et al.Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction[J]. N Engl J Med,1998,339(4):229-34.

[3]Sousa JE,Costa MA,Abizaid A,et al.Lack of neointimal proliferation after implantation of sirolimus-coated stents in human coronary arteries :A quantitative coronary angiography and three dimensional intravascular ultrasound study[J]. Circulation, 2001,103(2):192-5.