心包原始神经外胚层肿瘤1例报告并文献复习

李佳丹，王会卿，陈光辉解放军总医院 心血管内科，北京 00853；定州市第二医院，河北定州 073000

原始神经外胚层肿瘤(primitive neuroectodermal tumor，PNET)为一种较为罕见的高度恶性的神经系统肿瘤，尤其是发生在心包的原始神经外胚层肿瘤，主要由原始神经上皮产生，具有多向分化的潜能。侵袭性生长，广泛脑脊液播散，预后极差。本病须病理诊断才能确诊，多见于儿童，成人较为罕见。本文报告1例成人心包原始神经外胚层肿瘤。

病例资料

1 病史 患者，女，23岁，于2012年5月20日入解放军总医院心内科。主因“活动后胸闷气短1月余，伴发热咳嗽，颜面浮肿20 d”，晚上睡觉变化体位时自觉心前区有物体移动感。

2 查体 体温37.3 ℃，呼吸18/min，血压107/73 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，双侧颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，脉搏111/min，律齐，心音低钝，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，左心界扩大，双下肢无水肿。

3 入院后影像学检查 入院后超声提示大量心包积液，心包腔内左室后壁区可见一不均质稍高回声团块，呈多房囊性，大小约6.4 cm×5.9 cm×5.8 cm。纵隔增强CT(图1)显示右肺中叶侧段可见条索状影，两侧胸腔可见大量液性密度影，左侧心包内可见一混杂密度病灶，显示不均匀强化征象，心包内可见大量积液征象，两肺门区未见异常，纵隔内未见增大淋巴结。介入超声引导下心包穿刺置管术，引流出暗红色心包积液240 ml后再次行心脏超声(图2)显示：左侧胸腔内可见球形团块，大小约为74 mm×61 mm，边界清楚，形态规则，与壁层心包相连，彩色多普勒血流图(color doplor flow image，CDFI)其内未见血流信号。左室侧壁心包腔内可见一球形团块，大小约为58 mm×30 mm，边界清楚，形成规则，其内可见空泡样回声，与壁层心包相连，与脏层心包不相连，CDFI其内未见血流信号，团块位置不随心脏运动而改变。PET检查结果：1)心包腔左侧囊实性病变并代谢增强，病灶累及左上胸壁：双侧大量胸腔积液并心包大量积液，叶间积液；上述病变考虑恶性可能性大，建议穿刺；2)双肺受压膨胀不全；3)胸腺退化不全；4)肝周少量积液；5)脑部PET/CT检查未见明显异常代谢征象。

4 心包积液常规检查 颜色红色，性状混浊，比重1.043，细胞总数1 899 271，白细胞数1 271，多核细胞0.24，单核细胞0.76，糖2.88 mmol/L，氯化物106.8 mmol/L。心包积液肿瘤标记物检查：CA125 864.50 U/ml，CA19-9 863.60 U/ml，CYFRA21-1 13.65 ng/ml，SCC 6.5 ng/ml，血清铁蛋白＞2 000.00 ng/ml。

5 心包穿刺活检病理回报 灰白色软组织1堆，总大小为0.2 cm×0.2 cm×0.2 cm，质软，印象(左胸壁)恶性肿瘤，考虑为原始神经外胚层肿瘤，免疫组化染色显示肿瘤细胞：CgA(-)，Syn(++)，Bcl(++)，Calponin(++)，CD34(-)，CK7(-)，CK19(-)，Desmin(-)，NSE(+-)，S-100(-)，S-cadherin(-)，actin(pan)(-)，Calretinin(少量细胞+)，CD56(局部弱+)，CD99(+)，EMA(-)，Ki-67(-)，LCA(-)，TTF-1(-)，Vimentin(局部弱+)，CK5(-)，D2-40(-)。

6 外科治疗与病理检查 外科评估，肿瘤与心脏无明显粘连，于6月27日行左前外侧开胸探查心包肿物切除术，术中左前外侧开胸，第四肋间切口进胸，探查见心包壁巨大肿物，边界清楚，肿瘤未累及胸壁及周围组织。剪开心包，心包腔内中量陈旧暗红色血性心包积液，量约200 ml，肿瘤完全附着于心包壁，包膜完整，未与心脏及周围血管粘连，质中，大小约10 cm×5 cm×5 cm，未见肿瘤蒂，活动度差，距肿瘤周围心包组织1 cm左右切除肿瘤，在剩余心包壁边缘以钛夹标记肿瘤范围，避开膈神经将肿瘤完整切除。于主动脉附近切除一可疑转移瘤，并于下肺韧带下缘切除两枚增大淋巴结，标本常规送病理。病理结果回报：(心包肿物)不规则肿物一枚，大小8 cm×6 cm×4 cm，切面呈囊实性，囊内含淡黄色清亮液体，实性区灰黄质中。(心包组织)灰黄色囊壁样组织一块，大小5 cm×3 cm×0.2 cm，壁厚0.2 cm。(转移瘤)灰黄色结节一枚，大小0.2 cm×0.2 cm×0.1 cm。(增大淋巴结)淋巴结一枚，大小0.3 cm×0.2 cm×0.1 cm。(心包)恶性肿瘤，结合形态及免疫组化结果，考虑为原始神经外胚层肿瘤，肿瘤大小为8 cm×6 cm×4 cm，送检(增大淋巴结)未见转移性肿瘤，免疫组化染色显示(图3、4)：ER(-)，Inhibin(-)，PR(-)，CgA(-)，Syn(+)，Bcl-2(+)，Calponin(-)，Calretinnin(-)，CD56(+)，CD99(+)，EMA(-)，Ki-67(+1%)，S-100(-)，TIF-1(-)，Vimentin(+)，CK(-)。

7 出院情况 患者于2012年7月5日出院，各项生命体征平稳，联系肿瘤科及放疗科继续治疗。

图 1 CT示心包占位性病变Fig. 1 CT showing pericardial space-occupying lesions

图 2 超声心动图示心包肿物Fig. 2 Echocardiography showing a pericardial tumor

图 3 免疫组化染色鉴定CD99+图 4 免疫组化染色鉴定Syn(+)Fig. 3 Immunohistochemical staining showing CD99-positive cellsFig. 4 Immunohistochemical staining showing Syn-positive cells

讨 论

1973年Hart和Earle[1]首次对原始神经外胚层肿瘤进行了报道，描述PNET为发生于小儿大脑的未分化性肿瘤，在组织学上与小脑髓母细胞瘤相似，并认为它来源于神经上皮细胞未分化的前体细胞。PNET可发生在全身各个部位，根据发生部位不同，通常可分为中枢型和外周型两类[2]，其中外周型原始神经外胚层肿瘤(peripheral primitive neuroectodermal tumor，pPNET)可发生在胸膜、脊柱、肾、子宫等部位，而原发于心包的PNET国内鲜见报道[3-6]。免疫组化显示神经内分泌抗体标记阳性，如CD99、S-100、NSE、CgA等，其中CD99为MIC2基因产物，对诊断本病有相对的特异性[7]。有关文献提出了关于pPNET的诊断标准Homer-Wright菊形团和(或)至少表达2个不同的神经性标记(如NSE、Syn、S-100、Vim、NF)[8]。本病以手术切除为主，但由于其侵袭性、易侵润的特点，很难切除干净，因而易局部复发和转移。术后给予区域放疗加全身化疗，但预后不良，Harder等报道PNET在确诊后的平均生存期为12个月[9]。pPNET属高度侵袭性肿瘤，易发生远处转移，以双肺、全身骨骼系统为主[10]。

本例患者pPENT原发部位在心包，早期不易发现，以心包填塞症状就诊，发现时肿瘤已经很大。发生在胸部的pPENT临床上常表现以胸痛、胸闷气短、咳嗽为主的症状，当肿瘤侵犯胸壁或心包时出现了胸腔积液或心包积液，本例患者由于肿瘤位于心包，出现了大量心包积液，且有低热症状，经相关检查，排除了结核性心包炎导致的心包积液，根据病理结果及相关检查诊断心包恶性肿瘤。由于PET结果未见肿瘤转移，超声提示与心脏尚未粘连，给予肿瘤切除。目前认为理想的处理方式是确定PNET诊断后，继之多药化疗，再彻底手术切除，为预防局部复发，需术后放疗[11]。

1 Hart MN， Earle KM. Primitive neuroectodermal tumors of the brain in children［J］. Cancer， 1973， 32（4）：890-897.

2 Furuno Y， Nishimura S， Kamiyama H， et al. Intracranial peripheraltype primitive neuroectodermal tumor［J］. Neurol Med Chir （Tokyo），2008， 48（2）： 72-76.

3 Alhariqi BA， Alamri NF. Peripheral primitive neuroectodermal tumor of the pleura in a 41-year-old female［J］. Saudi Med J， 2012， 33（7）：791-793.

4 Otero-Rodríguez A， Hinojosa J， Esparza J， et al. Purely intramedullary spinal cord primitive neuroectodermal tumor： case report and review of the literature［J］. Neurocirugia （Astur）， 2009，20（4）：381-386.

5 Bartholow T， Parwani A. Renal primitive neuroectodermal tumors［J］ .Arch Pathol Lab Med， 2012， 136（6）： 686-690.

6 Kathuria K， Gupta S， Maheshwari A， et al. Primary primitive neuroectodermal tumor of the uterus： a case report with an unusual molecular pathology finding［J］. J Cancer Res Ther， 2011， 7（4）：488-490.

7 Das D， Kuri GC， Deka P， et al. Primary primitive neuroectodermal tumor of the orbit［J］. Indian J Ophthalmol， 2009， 57（5）：391-393.

8 Kiatsoontorn K， Takami T， Ichinose T， et al. Primary epidural peripheral primitive neuroectodermal tumor of the thoracic spine［J］.Neurol Med Chir （Tokyo）， 2009， 49（11）： 542-545.

9 Hader WJ， Drovini-Zis K， Maguire JA. Primitive neuroectodermal tumors in the central nervous system following cranial irradiation： a report of four cases［J］. Cancer， 2003， 97（4）： 1072-1076.

10 郭凌川，康苏娅，虞杰，等．原始神经外胚层肿瘤（PNET）30例临床病理研究［J］.中国血液流变学杂志，2006，16（4）：604-605，647．

11 徐晓辉，张志庸，崔玉尚，等．胸部原始神经外胚层肿瘤（附10例报告）［J］.中华胸心血管外科杂志，2006，22（2）：102-104．