加强住院医师临床的心电学教育

2013-08-24王晋丽赵立朝卢喜烈石亚君

解放军医学院学报 2013年5期

李昕，郜玲，王晋丽，赵立朝，卢喜烈，杨雪，石亚君

解放军总医院内科临床部心脏无创检测中心，北京 100853

住院医师培训是临床医师提高实际诊断和治疗能力的必要阶段，对全面培养临床医师的知识架构和确保医疗水平的提高具有决定性作用。但由于各方面原因，在这一阶段有些住院医师不能很好接受规范教育和培训，基础知识不扎实，基本理论不过关，基本操作不规范等问题尤为突出。作为住院病人常规检查的心电图，大多住院医生不同程度缺乏对其基本知识的掌握和应用，对异常心电图无法进行基本判读，对与之相关的临床表现无法识别，严重影响了临床医疗工作质量。本文通过对我院轮转的住院医师分别进行心电教育的传统模式及规范化模式培训，比较住院医师临床心电学相关能力的提高程度，进一步阐明在住院医师规范化培训中加强与临床相结合心电学规范化培训的重要意义。

1 住院医师规范化培训中心电学教育的现状和存在问题

心电图作为一项基础检查，在临床实践中拥

有无法替代的地位和极高的实用价值。近年来，由于各方面原因，住院医师心电学规范化培训质量堪忧，在临床工作中，发现部分非心脏病专科医生面对心电图机手足无措，对心电图机基本的定标、走纸速度等参数缺乏了解，临床操作过程中常发生导联反接、缺失，位置不当，干扰较大等问题，影响心电图的准确判读，丧失对临床的指导意义。对于基本心电图图形的识别几乎完全依赖于心电图报告及心内科医生，直接影响了对患者病情的及时判断和处理，既可能因此错失最佳救治时机，延误病情，引起医疗纠纷；也可能因之过度检查与治疗，造成患者恐慌与医疗资源浪费。目前住院医师规范化培训中心电学教育多为泛泛而训，经过培训后的医生只是简单掌握了一些基本心电图技能及心电图形的识别，与临床中遇到的问题脱节，无法应用心电学知识指导临床诊断与治疗[1]。

2 我院在临床住院医师规范化培训中开展临床心电学培训的方法

2.1 编写教学大纲，规范培训内容我们综合了临床住院医师规范化培训基本内容以及心脏无创检测中心的具体情况，根据住院医师的性质、专业以及学习时间长短编写了科室内部使用的《心脏无创检测中心教学大纲》；利用心电信息管理系统，通过诊断条目、疾病分类对心电信息进行细化，提高心电图诊断的准确性，增加心电图与疾病的相关性，利于学习掌握；针对心血管内科专业对心脏无创检查的特殊需求，制定具体教学安排，涉及多项心血管无创检查，使其对各项心脏无创检查有更深入了解，从而更好地应用于临床。

2.2 制定标准化流程，加强规范化培训制定各项心脏无创检查的操作、诊断、预警机制等标准化流程，根据不同人员具体要求对各项标准化流程进行统一学习；建立严格的带教导师制度，对每位住院医师指派一名高级心电图医师作为导师，负责该医师的基础理论学习、临床实践技能和急危重症心电图的解读与临床救治等带教工作；特别重视临床实际操作能力的培养，在实际操作中对各项标准化流程熟悉、掌握，每日由带教老师统一讲解报告；要求住院医师参与心电图诊断过程，自己出具报告，由带教老师批改，查漏补缺，讲解机制原理，将心电图诊断课程作为出科考核评分之一[2-5]。

2.3 开展前沿讲座，培训临床技能我们每周针对心电图基本内容，常见诊断与鉴别诊断或相关专题以及心电前沿知识安排讲课，并于每周五针对临床中遇到的疑难图例从心电图诊断、基本机制、鉴别诊断、临床意义等多方面进行讨论与讲解。为既让住院医师掌握实际技能，又最低限度地避免失误和医疗事故的发生，我们坚持以下原则：1)操作前先复习并示范，规范操作流程，对一些特殊情况进行特别强调，如急性心肌梗死患者需做18导联心电图，小儿心电图操作注意事项等；2)操作时带教老师做到“放手不放眼”。同时对一些常见错误如左右手反接、胸前导联位置偏移等问题给予强调并通过操作过程中识图给予及时纠正。

2.4 建立规范化考核体系，提高培训质量建立住院医师心电学培训考核与评价体系。考核与评价是住院医师培训过程中的关键环节，对于保证培训质量至关重要[6]。针对住院医师心电图分析能力较差，而同时大量的临床心电图资料未能得到充分利用的现状，以我院心电信息管理系统为基础，心电学考核评价体系的计算机软件为平台，开发信息化心电图教学与考核体系，进一步强化住院医师的心电图临床技能水平，提高医疗服务质量。

3 培训效果分析

3.1 考核对象 2009-2012年进入我院心脏无创检测中心轮转的住院医师218名，其中男性68名，女性150名，按照入科年限分为传统培训模式及规范化培训模式两组，其中2009-2010年入科103名，列为传统培训模式组，2010-2011年入科115名，为规范化培训模式组。两组一般情况见表1。

3.2 考核内容 1)基本理论与知识：心电图学基础理论、基本知识为主；2)临床心电图分析能力：包括心电图报告书写、心电图描述诊断、疑难图分析能力等；3)实践技能：心电图机基本操作技能、应急处理能力等。

3.3 考核方法分别对住院医师培训前、后进行专业理论知识及实践技能考核：专业理论知识考试分为基本理论及临床心电图分析能力两部分，由我中心自备的题库中抽取，每次考试试题难度相当，试卷由院医务部按标准答案批改后经专人复核，确保评卷准确、真实可信。实践技能考核成立专门考核小组，由我院心电专家按照标准评估表打分，专家相对固定，确保标准一致。见表2。

3.4 考核结果由表2得出，传统培训模式组培训前、后只有实践技能考核方面有统计学意义，基本理论与知识、临床心电图分析能力提高不大。而规范化模式培训前后，三组考核内容具有大幅提高。两种培训模式培训后比较，规范化模式培训后较传统模式培训后比较也有显著改变。实践证明，在临床住院医师中采用规范化培训心电学教育方法能够多方位、多层次地组织心电图临床教学，教学目的明确，内容系统全面，几乎涵盖从入科到出科的所有内容，并有一定的深度和广度，能够及时发现医师在临床心电学知识的薄弱环节，进一步提高临床住院医师的实际心电操作能力和解决与之相关的临床实际问题能力[7-10]。今后将逐步实施医师规范化培训、考核和资格认定制度，全面提高住院医师规范化培训的质量和水平。