88例甲状腺微小乳头状癌诊治分析

陈贵进，王春喜，李胜君解放军总医院 普通外科，北京 00853；张家口市涿鹿县医院 普通外科，河北张家口 075600

根据1988年WHO组织学分类标准规定，甲状腺微小乳头状癌(thyroid papillary microcarcinoma，TPMC)是指肿瘤最大直径不超过1 cm的甲状腺乳头状癌[1]。因其病灶小，发病隐匿，缺乏明显临床表现，以往常伴随于甲状腺良性病变在术后标本中偶然被发现。临床上对本病目前存在较多分歧，主要焦点在于甲状腺微小癌是否需要积极治疗，以及如何选择手术治疗方案。本文回顾性分析我科2008年1月-2012年1月期间收治的88例经病理证实的甲状腺微小乳头状癌患者的临床特征并总结诊疗体会。

资料和方法

1 资料来源 2008年1月-2012年1月我院普外科收治的88例经术后病理证实的甲状腺微小乳头状癌患者。收集患者的一般资料、临床表现、辅助检查、治疗及术后随访情况。

2 方法 回顾性分析88例甲状腺微小乳头状癌患者的临床资料，结合国内外文献，对其临床病理特点、诊断及治疗方式选择进行分析总结。

结 果

1 一般情况 收治的88例中，男18例，女70例，男女比例1∶3.89，平均年龄47.7岁。根据病史，有明显临床症状(颈前异物感、吞咽不适、针扎样疼痛、气管前压迫感等)25例，无明显症状于体检时发现甲状腺占位63例。病程最长3年，最短1周。术后常规病理均为微小乳头状癌。1例对侧合并滤泡状癌，41例合并结节性甲状腺肿，6例合并桥本氏甲状腺炎，4例合并甲状腺腺瘤，2例合并甲状腺功能亢进。单发病灶82例，多发病灶6例。病灶局限于单侧叶77例，位于峡部3例，同时位于双侧叶8例。术后病理证实颈部淋巴结转移5例。

2 诊断 所有患者术前均行颈部超声检查，超声发现异常结节(不均质低回声结节、边界欠清、内含沙砾样钙化点等)71例(80.7%)。术前在超声引导下行细针穿刺针吸细胞学活检68例(77.3%)。穿刺活检直接确诊乳头状癌27例，细胞学特征乳头状癌不除外建议术中冰冻(如乳头状增生、细胞核内包涵体、核沟、局部异型腺体等)31例，提示良性病变可能性大者10例。结合术前超声、穿刺结果，确诊、拟诊甲状腺微小癌者共74例；术前诊断阳性率84.1%，漏诊率15.9%，其中穿刺检查漏诊率达14.7%。

3 手术方式 手术方式的选择主要依据术前超声所见、穿刺活检病理结果、术中探查情况及术中冰冻病理结果而定，包括：74例(84.1%)行患侧叶切除+峡部切除+对侧叶次全切除(A组)、8例(9.1%)行患侧叶切除+峡部切除(B组)、4例(4.5%)行全切除(C组)、2例(2.3%)行单侧或双侧叶次全切除(D组)。术前确诊、拟诊甲状腺微小乳头状癌74例中，对于术前未穿刺或可疑结节，根据术前超声提示及术中仔细探查，将结节连同周围部分正常甲状腺组织一并包膜内切除，送快速冰冻病理活检，根据冰冻结果回报然后选择术式；最终69例行患侧叶切除+峡部切除+对侧叶次全切除，2例行患侧叶切除+峡部切除，2例行全甲状腺切除，1例行双侧次全切除+峡部切除。术前考虑为良性结节的14例中，均送术中快速冰冻，最终5例行患侧叶切除+峡部切除+对侧叶次全切除，6例行患侧叶切除+峡部切除，2例行全甲状腺切除，1例行左叶次全切+峡部切除。61例送检术中冰冻，直接确诊微小癌59例，提示不除外乳头状癌8例，报良性病变4例，冰冻漏诊率为6.6%。

4 淋巴结清扫 术前超声提示颈部淋巴结肿大15例，颈部触诊怀疑颈部淋巴结肿大7例，经术中探查发现淋巴结肿大5例，行治疗性中央区清扫，术后常规病理证实为乳头状癌转移的4例。而术前超声、穿刺、触诊、探查未发现淋巴结肿大6例，考虑为高危组病人遂行预防性中央区淋巴结清扫，最终常规病理证实1例有转移。

5 并发症 无围手术期死亡，无喉返神经损伤。2例术后第2天出现低钙血症，为手足麻痹、口周麻木感，经静脉给予葡萄糖酸钙3~5 d症状消失，查甲状旁腺素正常；1例术后3 d出现饮水轻度呛咳，1周后好转；1例出现颈前、耳后皮肤麻木感，1月后逐渐适应好转；22例诉头痛、口咽干痛、伤口疼痛等一般术后及麻醉相关并发症，均能自行缓解。

6 随访 所有患者术后均口服优甲乐片，未进行放射性碘治疗，并定期复查甲状腺功能和颈部超声。获得随访81例(92.0%)，随访时间3~56个月，均无手术相关并发症，复发2例(1例位于患侧甲状腺，1例位于对侧甲状腺)。手术方式及预后情况见表1。

表1 88例甲状腺微小乳头状癌手术方式及预后情况Tab. 1 Surgical procedure and prognosis in 88 TPMC patients

讨 论

近年来由于高频彩超的普及和检查技术的提高以及临床医生对甲状腺小结节的重视，甲状腺微小乳头状癌的检出率逐渐增多。由于甲状腺微小癌早期临床表现缺乏特殊性，实验室检查尚无特异性指标。结节＜1.0 cm，常位于甲状腺实质或后被膜中，且常受结甲结节的干扰，故术前诊断比较困难。术前各种影像学检查中，超声成为首选，高分辨率超声能检测到直径≥0.2 cm的甲状腺囊实性小结节，还可行超声引导下细针穿刺细胞学(fine needle aspiration cytology，FNAC)检查。周爱香等[2]认为，TPMC的超声表现特点为一组“声像图征象群”，如瘤灶边界模糊不清、形态不规则、内部呈低回声、结节内微小钙化灶、血流信号丰富(Ⅱ、Ⅲ型)、颈部淋巴结转移等，这种“征群”可作为诊断TPMC的可靠指标和依据。但其研究的84例中误诊、漏诊发生率达14.3%(12/84)。结合本组情况，超声发现异常结节71例(80.7%)，并且指导60例患者针对异常结节进行细针穿刺活检，两者结合诊断阳性率84.1%，漏诊率15.9%，穿刺漏诊率达14.7%。临床上超声和穿刺也有一定的漏诊率，笔者归结其原因可能为：1)超声检查作为一种经验依赖型为主的检查手段，受操作者主观因素影响较大；2)TPMC常合并良性病变，多结节的存在将影响辨别；3)FNAC出现假阴性的原因与穿刺的结节或淋巴结有误差或抽吸细胞量太少有关。因此单靠术前检查不能完全做出诊断，应结合术中快速冰冻病理检查。但宋海彬等[3]报道21例术中快速冷冻切片未发现TPMC，而术后石蜡病理连续切片报告为TPMC，漏诊率高达30.88%，而本组61例送检术中冰冻，冰冻漏诊率仅为6.6%。石磊等[4]认为术中对腺体要充分仔细触摸，避免对小结节的遗漏，对于切面呈灰白色、质硬、无包膜的标本一定要做好标记行术中冰冻检查，因TPMC的确诊及检出率最终取决于病理医师的经验与技术。

对TPMC患者是否应积极治疗，甚至是否造成过度治疗，目前仍存在争议。有学者认为，TPMC多数处于亚临床状态，发病隐匿，往往无任何临床症状，很少发展成为有临床意义的甲状腺癌，有些甚至终身带瘤生存，因此主张不予任何治疗，只需随访，发现病灶扩大才考虑手术[5]。但多数专家认为，尽管TPMC患者的总体预后良好，但并不是所有TPMC均长期处于亚临床状态，区域淋巴结转移率并不低，且有少数病例发生远处转移而死亡，因此应对TPMC患者进行积极的外科治疗。杨洁等[6]认为TPMC治疗原则应和传统的甲状腺癌的治疗一样，一旦组织学检查确定为恶性结节，都应该施行甲状腺肿瘤根治性切除，但对手术切除范围存在较大分歧，治疗未能达成统一意见。我们主张对确诊的TPMC患者积极手术治疗，依据术前超声及术中情况决定手术切除范围。主要方式为患侧叶切除+峡部切除+对侧腺叶次全切除，当病灶局限于一侧叶且为单一病灶、未侵犯包膜时可行患侧叶切除+峡部切除，当病灶位于峡部者行峡部切除+双侧叶次全切除，不主张对患侧叶的部分或次全切除。本组术后2例复发，均为未完全切除患侧叶者，为术中冰冻提示良性病变，术后石蜡切片提示TPMC，未追加切除剩余甲状腺组织。同时不主张盲目行全甲状腺切除，仅当病灶位于双侧叶、多发、侵犯包膜、颈部探及肿大淋巴结时才行全甲状腺切除。向俊和吴毅[7]认为，甲状腺全切除术对低危险的甲状腺癌，尤其是TPMC患者而言是不必要的，因其势必造成术后甲减和增加神经、甲状旁腺损伤的风险。黎亮和黎慧[8]也认为微小癌的复发概率与切除甲状腺的范围大小有关，切除的范围越大，复发的概率越小。但是，全甲状腺切除与次全或近全切除甲状腺的复发概率并没有差别，而且全切甲状腺明显降低患者的生存质量。本组4例甲状腺全切除者中3例出现神经损伤相关并发症。

对于确诊甲状腺微小癌患者是否常规行颈部淋巴结清扫术、清扫的术式及范围，各方所持意见也不一致。Wada等[9]对259例甲状腺乳头状微小癌平均随访61.6个月后发现，预防性切除组与颈淋巴结未切除组的复发率之间差异无统计学意义，因此认为存在可疑淋巴结的情况下，有必要进行同侧择区性颈淋巴结清扫术，但对无可疑淋巴结者则没有必要进行。国内多数专家认为应重视术前对淋巴结状况的评估，对确定或怀疑有淋巴结转移者，意见比较统一，行功能性颈淋巴结清扫；若临床无淋巴结转移表现，多不主张行预防性颈淋巴结清扫，或根据是否具有易致淋巴结转移或不良预后的因素，酌情选择性颈淋巴清扫[10]。中央区淋巴结被大多数学者认为是甲状腺癌转移的第一站。Roh等[11]报道TPMC的淋巴结转移绝大多数都是中央区淋巴结，占93.5%。清扫该区淋巴结不增加手术切口，可在原切口进行，创伤不大，对功能和外观无影响，也不会增加并发症的发生率。本组对术中探查发现5例淋巴结肿大的患者(均位于Ⅵ区)行中央区淋巴结清扫，最终证实4例转移(80%)；对6例高危患者(病灶多发、位于双侧叶、侵犯包膜)行预防性中央区淋巴结清扫，最终仅1例证实有转移(16.7%)。

对于TPMC术后是否加行131I放射治疗，有学者认为完整切除肿瘤后131I并不能降低复发率和死亡率[12]。国内大部分学者认为不宜常规使用，因其既不能降低肿瘤的复发率，又有可能导致全身其他部位恶性肿瘤的发生。分化型甲状腺癌(乳头状癌、滤泡状癌)对促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)有一定程度依赖性，术后均须接受甲状腺激素替代治疗[13]。TSH的最佳抑制水平应采取个性化原则，以不引起甲亢症状为宜。

总之，甲状腺微小乳头状癌起病隐匿，现有检查手段有一定的局限性。虽然甲状腺微小癌治疗方案存在较多争议，但患侧全切以及根据术前、术中探查情况行个性化淋巴结清扫方案仍能获得较满意疗效。

1 华春波，张滨，张品一．甲状腺乳头状微小癌的诊断及外科治疗［J］.中国现代普通外科进展，2012，15（4）：308-309．

2 周爱香，王玉恒，杨莱姣，等．甲状腺微小癌高频超声影像学特征及诊断价值［J］.军医进修学院学报，2012，33（7）：725-727．

3 宋海彬，李建国，朱化强．结节性甲状腺肿手术意外发现甲状腺微小癌的诊治［J］.中国普通外科杂志，2011，20（5）：446-449．

4 石磊，刘晓强，李明皓. 甲状腺良性疾病合并甲状腺微小癌40例分析［J］. 中国误诊学杂志，2012，12（1）：165.

5 范文阶，陆品相，胡强．甲状腺微小癌的术前诊断及手术方式选择［J］.上海医学，2012，35（6）：534-536．

6 杨洁，李晓江，任艳鑫，等．结节性甲状腺肿合并甲状腺微小癌146例临床分析［J］.昆明医学院学报，2012，33（1）：107-109，114．

7 向俊，吴毅．甲状腺癌临床诊治新特点（附572例临床分析）［J］ .中国实用外科杂志，2008，28（5）：365-367．

8 黎亮，黎慧．117例甲状腺微小癌手术方式分析研究［J］.中国医药指南，2012，10（4）：29-30．

9 Wada N， Duh QY， Sugino K， et al. Lymph node metastasis from 259 papillary thyroid microcarcinomas： frequency， pattern of occurrence and recurrence， and optimal strategy for neck dissection［J］. Ann Surg， 2003， 237（3）： 399-407.

10 范西红，贺青卿，庄大勇，等．甲状腺微小癌淋巴结转移规律研究［J］.中国实用外科杂志，2012，32（5）：382-385．

11 Roh JL， Kim JM， Park CI. Central cervical nodal metastasis from papillary thyroid microcarcinoma： pattern and factors predictive of nodal metastasis［J］. Ann Surg Oncol， 2008， 15（9）： 2482-2486.

12 Hay ID， Hutchinson ME， Gonzalez-Losada T， et al. Papillary thyroid microcarcinoma： a study of 900 cases observed in a 60-year period［J］. Surgery， 2008， 144（6）： 980-987.

13 汤文浩，秦永林，尤承忠，等．普外科精要［M］.2版．北京：科学出版社，2010：232．