冠心病合并糖尿病患者药物洗脱支架置入术后远期疗效观察

李彦平，刘宏斌，贾 倩，荆 晶，刘文婷，杜寻辉

解放军总医院 心血管内科，北京 100853

支架置入术是目前冠心病治疗的重要手段，药物洗脱支架(drug-eluting stent，DES)在预防支架内再狭窄(instentrestenosis，ISR)及靶血管血运重建(target vessel revascularization，TVR)方面优于金属裸支架，但对于冠心病合并糖尿病患者的疗效尤其远期疗效尚不明确。本研究回顾性分析646例DES置入患者，旨在评价冠心病合并糖尿病患者DES置入后远期有效性及安全性。

资料和方法

1 纳入标准和分组 在本院心内科2005年1月-2008年12月间行冠状动脉造影确诊为冠心病并行DES支架置入的646例患者根据有无合并糖尿病分为DES糖尿病组192例(失访9例，4.7%)和DES非糖尿病组454例(失访26例，5.7%)。根据支架置入的时间分为术后2年随访组(2008年度置入支架患者)、术后3年随访组(2007年度置入支架患者)、术后4年随访组(2006年度置入支架患者)、术后5年随访组(2005年度置入支架患者)。纳入标准：1)行冠状动脉造影确诊为冠心病患者；2)置入国产或进口DES患者；3)年龄在18~75岁。排除标准：1)置入金属裸支架患者；2)单纯PTCA术患者；3)靶病变曾做过支架置入术(percutaneous coronary intervention，PCI)或曾做冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)患者；4)左心室射血分数＜40%或者有严重心力衰竭症状者；5)慢性肾功能不全患者；6)有出血倾向、活动性消化道溃疡、新近脑血管意外以及抗血小板制剂和抗凝治疗禁忌证无法进行抗凝血治疗者；7)合并其他疾病、预期寿命＜6个月者。

2 方法 获取所有患者支架置入时入院病历及冠脉造影(coronary angiography，CAG)资料，对两组患者临床资料及CAG特点进行分析。对所有患者采用电话随访、门诊检查、CAG等随访方式观察患者在DES置入后远期MACE发生情况。

3 观察指标 1)临床特征，包括年龄、性别、随访间隔时间、吸烟史、诊断史、合并危险因素及冠脉造影结果；2)MACE，包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、TVR；3)DES术后不同时间随访结果MACE率比较；4)术后造影，如因复查或治疗再次CAG，观察靶血管有无支架内再狭窄、支架内血栓及靶血管血运重建；5)其他不良事件出血事件、血栓事件(除支架内血栓)、全因死亡、术后是否再次出现心绞痛等。

4 相关定义 1)支架内再狭窄：支架近远段5 mm内及支架内狭窄程度＞管腔50%；2)支架内血栓分类及时相分期[1]：根据美国学术研究联盟(Academic Research Consortium，ARC)2006年对支架内血栓的诊断标准将支架内血栓分为明确的(造影或病理证实的支架内血栓闭塞)、很可能的(支架植入术后30 d内发生的无法解释的死亡或支架植入术后任何时间发生的支架植入血管供血区域的心肌梗死)和可能的(支架植入术30 d后发生的难以解释的死亡)三类。支架内血栓时相分期为急性支架血栓(介入术中或24 h内)、亚急性支架血栓(介入术后24 h~30 d内)、晚期支架血栓(介入术后30 d~1年)及极晚期支架血栓(介入术后1年以上)；3)靶血管血运重建：再次造影靶血管行PTCA、PCI或CABG。

5 统计学分析 采用SPSS17.0软件进行统计学分析，统计学方法计量资料采用-x±s表示，t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组临床资料比较 糖尿病组183例患者共置入385枚支架，平均随访(35.88±12.49)月；非糖尿病组428例患者共置入817枚支架，平均随访(36.86±15.09)月。糖尿病组合并高血压、三支病变及女性比例高于非糖尿病组，单支病变比例低于非糖尿病组，差异有统计学意义。两组临床诊断均以不稳定性心绞痛居多，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2 两组随访不良事件比较 糖尿病组与非糖尿病组MACE发生率比较差异无统计学意义，但支架内血栓发生率差异有统计学意义(P=0.02)。见表2。

3 DES术后2~5年MACE率比较 把所有患者按照置入支架时间进行分组比较，术后2~5年的患者MACE率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，但两组MACE率均呈逐年增高趋势，且糖尿病组高于非糖尿病组，尤以术后5年为著。见表3。

4 CAG复查比较 糖尿病组复查造影42例(23.0%)，共置入98枚支架，31枚(31.6%)支架再狭窄；非糖尿病组复查造影130例(30.4%)，共置入273枚支架，91枚支架再狭窄(33.3%)，两组支架再狭窄率比较差异无统计学意义(P=0.76)。糖尿病组经冠脉造影确诊的支架内血栓5例，其中2例支架内全闭死亡。非糖尿病组经冠脉造影确诊的支架内血栓1例，为术后2 d造影示前降支近段支架内闭塞。

表1 两组患者临床资料比较Tab. 1 Clinical data about patients in 2 groups(n,%)

表2 两组不良事件发生率比较Tab. 2 Incidence of adverse events in 2 groups(n, %)

表3 DES术后两组MACE发生率比较Tab. 3 Incidence of MACE after drug-eluting stenting in 2 groups

讨 论

药物洗脱支架相对于金属裸支架可以降低PCI术后支架再狭窄率及靶病变血运重建率，但对于冠心病合并糖尿病患者，由于其冠状动脉病变复杂，多年来糖尿病一直被认为是冠心病患者临床及造影尤其支架置入术后重要的危险因素[2-4]。一些研究证实冠心病合并糖尿病患者相对于非糖尿病患者可增加死亡率、再次心肌梗死率及靶病变血运重建率[5]。

本研究随访时间长，冠心病合并糖尿病组患者平均随访(35.88±12.49)月，单纯冠心病组患者平均随访(36.86±15.09)月。两组MACE发生率比较差异虽无统计学意义，但可以看出合并糖尿病组MACE率高于非糖尿病组。分别分析各年度MACE发生率，虽然术后2~5年两组的MACE发生率差异均无统计学意义，但两组均呈递增趋势，且合并糖尿病组递增更快。已有研究提示对于DES置入后5年患者死亡率糖尿病组较非糖尿病组高[6]。SIRTAX LATE trial研究[7]中对1 021例患者包括201(20%)例糖尿病患者进行5年随访研究，结果显示全因死亡(18.9 vs 8.0%；P＜0.0001)和心因死亡(11.4 vs 4.3%；P＜0.0001)比例在糖尿病组均高于非糖尿病组。而再次心肌梗死(6.5 vs 6.8%；P=0.99)及靶病变血运重建(16.9 vs 17.3%；P=0.81)比例两组无明显差异。Yang等[8]的研究中，101例Cypher支架植入的糖尿病患者术后1年随访主要不良心脏事件发生率(8.9%)，术后3年随访MACE发生率为(12.9%)，高于本随访结果。而Hong等[9]对538例DES置入患者为期10个月的随访MACE发生率为0。e.Cypher注册则选取来自于41个国家279个医学研究中心15 157例患者，共有18 295例病变置入20 503枚支架，术后1年恶性心血管事件发生率为5.80%。另一项研究分析了1 004例接受冠状动脉内支架术的患者资料，其中252例合并糖尿病，752例为非糖尿病，在平均17.2月的随访中，接受DES置入的患者心源性死亡和远期总心脏事件发生率，糖尿病组和非糖尿病组相似(4.8% vs3.6%，P=0.744)。

支架内血栓为PCI术的严重并发症，也是心脏介入专家质疑DES安全性重要因素。国外一些观察性研究显示，DES术后无论是早期还是晚期，糖尿病都是支架内血栓的独立预测因素，但它不增加支架内血栓发生率[10-12]。本研究中两组经造影证实的支架内血栓发生率(2.7% vs 0.2%，P=0.02)差异有统计学意义，这可能与糖尿病代谢异常有关。糖尿病增加血小板激活，减少血小板活化抑制物，凝血因子(如纤维蛋白原和Ⅶ因子)和(或)抗纤溶因子(血浆纤溶酶原抑制物-1)增加。血小板表达更多糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体，促使血小板易于聚集，尤其在高血糖环境下。这些异常促进动脉粥样硬化斑块发展，最终导致冠状动脉血栓形成。这也提醒我们，对冠心病合并糖尿病患者，除了严格掌握PCI适应证外，术后积极抗凝抗血小板治疗也很重要。有研究[13-15]发现，在对糖尿病患者行冠状动脉介入治疗时，应用血小板GPⅡb/Ⅲa受体阻滞剂，较安慰剂明显降低死亡率、非致死性心肌梗死和急症血运重建率。糖尿病患者冠状动脉内支架(尤其是DES)术后，需行长期抗血小板和他汀类药物治疗，以预防支架内血栓形成。

综上所述，无论是冠心病合并糖尿病组还是单纯冠心病组MACE发生率都呈递增趋势，且合并糖尿病组发展速度更快。本研究为回顾性分析且糖尿病组病例(尤其是术后5年组)不多，造影复查率低，如何通过可控制手段来延缓和预防此递增趋势，有待更多前瞻性、大规模、多中心循证实验进行进一步深入研究。

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