肺部感染所致急性呼吸窘迫综合征的预后危险因素与病原学分析

李 影，叶树鸣，陈良安

解放军总医院 呼吸科，北京 100853

急性呼吸窘迫综合症(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是临床常见的危重急症，病死率高达30%~70%。直接肺损伤，尤其肺部感染是导致ARDS的最主要原因，病情危重、病死率高[1]。细菌耐药性监测对准确掌握细菌耐药性变迁，指导临床合理用药具有重要意义。本研究通过探讨影响肺部感染所致ARDS预后的因素和病原菌分布规律、耐药性等，以更好地指导治疗。

资料和方法

1 对象及分组 2005年1月-2012年8月本院收治的肺部感染所致ARDS患者81例，符合2011年柏林ARDS定义会议提出的ARDS诊断标准：1)已知临床损伤或呼吸症状新发或加重后1周内起病；2)双肺模糊影—不能完全由渗出、肺塌陷或结节来解释；3)不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭；4)氧合指数：轻度：200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)＜PaO2/FiO2≤300 mmHg且呼吸末正压(positive end-expiratory pressure，PEEP)或持续正压通气(continuous positive airway pressure，CPAP)≥5 cm H2O(1 cm H2O=98.07 Pa)，中度：100 mmHg＜PaO2/FiO2≤200 mmHg且PEEP≥5 cm H2O，重度：PaO2/FiO2≤100 mmHg且PEEP≥5 cm H2O[2]。按照是否发生院内死亡分为存活组和死亡组，两组年龄、性别无统计学差异。

2 分析指标 1)一般项目：性别、年龄、身高、体重、住院天数、治疗转归(生存或死亡)等。2)既往史：吸烟、饮酒，合并基础疾病和免疫抑制状态等。3)检查、治疗情况：病原学检验(痰培养、支气管吸引物培养、胸腔积液培养、血培养等)、急性生理和慢性健康状况评分-Ⅱ(APACHEⅡ)、SOFA(sequential organ failure assessment)评分，机械通气及激素治疗情况等。

3 药敏方法 痰标本处理按常规进行，采用纸片扩散法进行药敏试验，革兰阴性菌以大肠埃希菌ATCC 25922和铜绿假单胞菌ATCC 27853为药敏质控菌株，革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌ATCC 25923和ATCC 29213为质控菌株，结果判断及受试药物选用，均参照NCCLS推荐的抗菌药物药敏试验操作方法和判读标准。

4 统计学分析 采用SPSS17.0软件(SPSS，Chicago，IL，USA)，服从正态分布的定量资料用-x±s表示，进行两独立样本t检验；呈偏态分布的定量资料用中位数和四分位间距(IQR)表达，进行Mann Whitney U检验；分类变量用频数和百分比表示，进行χ2检验；对肺部感染致ARDS预后危险因素采用多因素Logistic回归分析。所有统计分析采用双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 基本资料 纳入分析患者年龄平均(54.5±17.1)岁，男性占65.4%，有创机械通气时间(6.2±7.0) d，ICU住院天数(13.3±12.0) d，院内病死率50.6%。2 两组临床特征比较 存活组氧合指数显著高于死亡组(P=0.020)。死亡组APACHEⅡ评分和SOFA评分显著高于存活组(P=0.017，P=0.001)，两组基础疾病合并情况、免疫抑制状态和ARDS确诊后激素治疗方面差异均无统计学意义。有创机械通气时间死亡组显著高于存活组(P=0.030)，两组总住院天数无统计学差异，但存活组ICU住院时间≥7 d的患者显著多于死亡组(P=0.001)。见表1。

表1 ARDS存活组和死亡组临床特征比较Tab. 1 Clinical features of surviving and died ARDS patients(n, %)

3 预后因素分析 按照α=0.05显著性水平，氧合指数(PaO2/FiO2)、APACHEⅡ评分、SOFA评分、有创机械通气时间、ICU天数≥7 d影响预后，纳入多因素Logistic回归分析，结果表明SOFA评分、氧合指数和ICU住院天数＜7 d是影响肺部感染所致ARDS预后的危险因素。见表2。

4 病原菌分布及耐药性 81例患者共检出73株病原菌(表3)，革兰阴性菌60株(82.2%)，其中鲍曼不动杆菌40株，占66.7%；革兰阳性菌10株，占13.7%，凝固酶阴性葡萄球菌均为β-内酰胺酶抑制剂阳性；真菌3株，占4.1%。主要革兰氏阴性杆菌对常见抗菌药物的耐药性见表4。

表2 ARDS预后危险因素多因素Logistic回归分析Tab. 2 Multivariate logistic regression analysis of risk factors for prognosis of ARDS

表3 81例ARDS患者呼吸道分离的73株病原菌构成比Tab. 3 Constituent ratio of 73 strains of pathogenic bacteria isolated from respiratory tract of 81 ARDS patients

讨 论

肺部感染若控制不当，很容易合并ARDS，本研究数据表明，肺部感染所致ARDS患者院内病死率高达50.6%。同时，死亡组疾病严重程度、机械通气时间明显高于存活组。

国内外大量研究[3-4]表明多种因素影响ARDS的预后，但结果不完全一致，考虑可能与诊断标准及危险因素的控制不一致有关。同时，有研究指出由胸肺科医生管理ARDS患者的机械通气较外科医生管理其生存者具有更短的ICU住院时间和机械通气时间[5]。本研究多因素回归分析发现，SOFA评分、氧合指数和ICU住院天数＜7 d是影响肺部感染所致ARDS预后的危险因素，肺部感染合并ARDS患者及时转入ICU，并由胸肺科医生管理，可能有助于改善预后。

表4 主要革兰氏阴性杆菌对常见抗菌药物的耐药率Tab. 4 Resistance of major gram-negative bacilli to common antibiotics(n, %)

近年来，由于广谱抗菌药物的广泛应用及不合理配伍，导致耐药菌株不断增加，本研究从81例肺部感染致ARDS患者共分离培养出73株病原菌，其中革兰阴性菌60株(82.2%)，以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌为主，其中鲍曼不动杆菌广泛耐药，对头孢二代、头孢三代、碳青霉烯类等耐药率＞95%，高于2009年中国张小江等[6]和孟祥红等[7]的研究结果，其鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为54.8%和57.2%。铜绿假单胞菌对亚胺培南、美罗培南耐药率也是60%以上。鲍曼不动杆菌是条件致病菌，在医院环境中分布很广，重症监护病房是鲍曼不动杆菌感染的重要场所，可通过医院内工作人员的手而引起广泛传播[8]；鲍曼不动杆菌感染引起的病死率约7.8%~23.0%[9]。ARDS患者病情危重，有各种原发疾病，全身免疫功能低下，易导致该菌感染[10]。鲍曼不动杆菌耐药机制复杂，应监测细菌耐药性，根据药敏结果，随时调整抗生素治疗[11]。

总之，肺部感染所致ARDS其SOFA评分和ICU住院≥7 d是影响患者预后的危险因素，感染病原菌以革兰阴性杆菌为主，泛耐药的鲍曼不动杆菌检出率较高，应结合细菌培养和药敏试验，合理使用抗生素，防止泛耐药菌的产生。同时加强病房的消毒隔离，严格执行无菌操作，注意手卫生，减少医源性感染。

1 Agarwal R， Aggarwal AN， Gupta D， et al. Etiology and outcomes of pulmonary and extrapulmonary acute lung injury/ARDS in a respiratory ICU in North India［J］. Chest， 2006， 130（3）：724-729.

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3 Cooke CR， Kahn JM， Caldwell E， et al. Predictors of hospital mortality in a population-based cohort of patients with acute lung injury［J］. Crit Care Med， 2008， 36（5）： 1412-1420.

4 Sheu CC， Gong MN， Zhai R， et al. Clinical characteristics and outcomes of sepsis-related vs non-sepsis-related ARDS［J］.Chest， 2010， 138（3）： 559-567.

5 Badin S， Gress TW， Munn N， et al. Mechanical ventilation management by pulmonologists and surgeons in patients with adult respiratory distress syndrome［J］. Am J Med Sci， 2007， 334（3）： 155-159.

6 张小江，徐英春，俞云松，等．2009年中国CHINET鲍曼不动杆菌细菌耐药性监测［J］.中国感染与化疗杂志，2010，10（6）：441-446．

7 孟祥红，董梅，匡铁吉，等．ICU患者非发酵菌分布和耐药性分析［J］.军医进修学院学报，2008，29（3）：229-230．

8 Morgan DJ， Rogawski E， Thom KA， et al. Transfer of multidrugresistant bacteria to healthcare workers'gloves and gowns after patient contact increases with environmental contamination［J］. Crit Care Med， 2012， 40（4）： 1045-1051.

9 Falagas ME， Rafailidis PI. Attributable mortality of Acinetobacter baumannii： no longer a controversial issue［J］. Crit Care， 2007，11（3）：134.

10 朱会英，王艳，褚亚辉，等. 2005-2009年鲍氏不动杆菌检出及耐药率分析［J］. 中华医院感染学杂志，2010，20（23）：3778-3780.

11 Perez F， Hujer AM， Hujer KM， et al. Global challenge of multidrugresistant Acinetobacter baumannii［J］. Antimicrob Agents Chemother， 2007， 51（10）： 3471-3484.