皮下注射低分子肝素钠导致延迟性小动脉出血1 例护理

朱 敏 史作霞 张文彦

朱敏:女，本科，主管护师

低分子肝素钠是一种有效抑制血栓形成的抗凝药物，具有抗凝血酶Ⅲ依赖性抗Xa 因子活性，但与血浆蛋白及血小板的结合率低，延长活性部分凝血时间的作用很弱，药物半衰期长，生物利用度高，对血小板影响不大，出血的风险较小，无需实验室监测［1］。目前在临床上广泛用于防治血栓形成、稀释血液、防治动脉硬化、控制血脂。但其仍不可避免的存在注射部位出血、血肿及硬结等并发症。目前在我科室应用低分子肝素钠的患者众多，发现1 例延迟性小动脉出血病例，现报道如下。

1 病例介绍

患者，女，84 岁，2012年6月22日主因喘憋原因待查收入院，入院后心电图提示心房纤颤、ST－T 段改变。超声心动图提示左室射血分数44.6%，左室壁节段性运动异常，双房扩大，心包积液(少量) ，心房纤颤。BNP(B 型钠酸钛，是心衰定量标志物) 587 pg/ml。考虑到患者心功能Ⅲ级，持续心房纤颤超过48 h，为防止血栓形成，加强抗凝治疗。入院后遵医嘱给予口服拜阿司匹林、波力维及皮下注射低分子肝素钠0.4 ml(相当于4100 IU 抗凝血因子Xa) 12 h 1 次，(8 ∶00，20 ∶00) 抗凝治疗。患者入院后仍持续出现喘憋、胸闷症状。6月25日18 ∶00 患者用力排便后注射低分子肝素钠部位出现小动脉出血，为鲜红色，量约6 ml，立即给予纱布覆盖，加压按压10 min 后予以沙袋压迫止血1 h，之后出血停止，注射部位无瘀斑、硬结。于20 ∶00 继续给予低分子肝素钠抗凝治疗，未发生小动脉出血及瘀斑现象。

2 低分子肝素钠注射规范流程

2010年我科在查阅大量文献的基础上进行了注射低分子肝素钠规范操作流程，皮下瘀斑的发生率显著降低。其流程是操作前向患者讲解用药目的、注射方法等，以取得患者的合作。选择部位:将腹部分成4 个象限，每个象限注射时均取肚脐与腹壁外缘连线的外1/3 处，进行规律轮换注射，注射时帮助患者采取仰卧屈膝位，保持腹部皮下组织呈松弛状态。护士事先将低分子肝素钠预装注射器准备好，并不予排气，在注射时嘱患者屏住呼吸，左手示指和拇指捏起注射部位皮肤及皮下组织，右手持针垂直注射后右手轻抽回血，缓慢推注药液，推注完毕后，拔针，左手保持皱褶状态10 s，然后缓慢松开皱褶，嘱患者正常呼吸，不予按压。

3 讨 论

3.1 引起小动脉出血的原因 通过回顾该患者注射当时的情况，发现患者出现延迟性小动脉出血可能与下列因素有关:首先为该患者进行操作的责任护士是护龄2年的低年资护士，在护理操作经验方面有所欠缺。其次，有研究表明［2］，在肚脐与腹壁外缘连线的1/2 处注射的出血发生率明显高于外1/3 处。而该护士在选择注射点时距离脐部为7 cm，在肚脐与腹壁外缘连线的1/2 处。注射部位选择上略偏内，未能选择最优注射部位。另外，据有关报道［3］，认为左手拇指、中指与无名指以5～6 cm 距离提捏并绷紧患者注射部位的皮肤及皮下组织，形成凸起皱褶后注射，这样可使皮下组织间隙增大，小血管屈曲且不易被破坏。而在进行注射过程中该护士左手拇指、中指与无名指以3 cm 左右距离捏起皮下组织，导致其捏紧皮肤皱褶的力度不够，存在进针过深的可能性，而皮下血管丛动脉多而静脉少［4］，加之老年人血管脆性大，稍有不慎极易损伤小动脉，是引起注射部位出血的原因之一。同时，该患者在住院期间因心肺功能较差，持续出现胸闷、喘憋症状，腹部起伏随呼吸运动的频率增快而幅度增大，导致患者在注射时不能持续屏气，注射时针尖局部会随呼吸运动在腹壁内容易产生滑动，皮肤皱褶固定不牢导致刺入肌层，从而引起小动脉的损伤。该患者当时正处于喘息状同时用力排便，多重因素导致腹部内压力持续升高引起损伤的小动脉破裂导致出血。

3.2 小动脉出血的预防 护理管理者对于护理人员尤其是低年资的护理人员应定期监测其注射方法，保证其能熟练掌握注射流程及技巧，针对特殊个体更应严格操作流程，以保障患者的注射安全。密切关注患者的病情变化及出凝血时间化验指标情况，对于老年人进行注射时，应在每步操作过程中多次提醒患者需配合事项。注射时尽量选择最优注射部位，即在肚脐与腹壁外缘连线的外1/3 处，并有规律地轮换注射部位，两次同一象限的注射间距要在2 cm 以上。杨秀梅等［5］在临床工作中发现，注射时嘱患者屏住呼吸，拔针后患者再正常呼吸，这样可减少针尖局部因呼吸时腹壁运动产生滑动而造成局部小血管的损伤，皮下出血的发生率会明显降低。对于喘憋、呼吸困难不能屏气的患者，护士注射时一定要最大限度提起皱褶处皮肤，注射时进针不能超过2/3，注射前抽吸回血。在注射后应加强注射部位的观察，注射后应定时观察有无注射部位出现瘀斑、硬结等皮下出血的症状。同时要保证患者排便通畅，多食蔬菜、水果等粗纤维食物，必要时还可给予开塞露通便，以避免大便时腹压增高引起损伤小动脉的出血。教会患者自我检测出血倾向，嘱其在用药期间尽量穿着宽松的衣物，不要抓挠注射部位及热敷腹部。注射后应尽量避免增加腹压的活动。

总之，此病例的发生与护理人员注射方法有直接的关系，对于患者的不能平卧或屏气时，注射应规范法且注射部位不宜过深，对于个体问题应该在规范的基础上提高注射的安全性。同时此病例提示我们，增加腹压可导致小动脉出血的发生率，所以，要提高护理质量及患者的住院满意度，必须规范每一项操作流程。

［1］ 吴卓娟，周锡芳，张东玲，等.急性心肌梗塞的临床对策［J］. 国外医学护理学分期，2000，19(4) :156－158.

［2］ 史作霞，李 馨，张文彦，等.优化皮下注射低分子肝素流程的效果观察［J］.护理研究，2012，26(1) :57－58.

［3］ 李海燕，朱秀琴，刘 芳，等.冠状动脉介入治疗术后改良皮下注射低分子肝素方法的研究［J］. 中国实用护理杂志，2008，24(2) :14－15.

［4］ 陈锡唐，刘季和，邱丙森，等主编.实用皮肤组织病理学［M］. 广州:广东科技出版社，1994:6－7.

［5］ 杨秀梅，潘冬梅，杨东辉，等.改良低分子肝素注射方法对局部皮下出血的影响［J］.护理学报，2007，14(2) :16－17.