1例进行吸碘率试验致大疱型表皮松解型药疹患者的护理

覃 媚 陈宝玉 黄海燕

大疱性表皮松解型药疹是重症药疹之一，发病急，变化快，病情重，易误诊，表现为皮肤黏膜损害广泛而严重，甚至累及多个脏器、系统，常因创面处理不当而发生败血症、内脏衰竭等，严重时可导致死亡。我科于2011年3月18日收治了1例乙肝合并甲亢患者，在进行吸碘率试验后引起大疱性表皮松解型药疹，经过积极治疗和护理，病情好转出院，现将护理体会报道如下。

1 病例介绍

患者，男，35岁，因反复身目黄染1年4个月，加重1周来院就诊。入院时患者体温36.5℃，脉搏108次/min，呼吸18次/min，血压 138/84 mmHg，体重 47 kg，全身皮肤、巩膜重度黄染，甲状腺Ⅱ°肿大，未闻及杂音。既往无药物过敏史。实验室检查:总胆红素 407.2 μmol/L，直接胆红素192.3 μmol/L，间 接 胆 红 素 214.9 μmol/L，谷 丙 转 氨 酶1267 U/L，谷草转氨酶1111 U/L，谷酰转肽酶108 U/L，葡萄糖3.5 mmol/L，乙肝病毒DNA 4.46×105/L，游离三碘甲状腺氨酸20.36 pmol/L，游离甲状腺素51.44 pmol/L，超敏促甲状腺素0.01 μIU/ml。临床诊断:乙型肝炎、甲状腺功能亢进症。经甘草酸二铵、还原型谷胱甘肽、甲硫氨酸维B1、促肝细胞生长素、香丹注射液护肝，退黄，改善肝脏微循环，拉米夫定抗病毒，激素治疗后复查总胆红素60.1 μmol/L，谷丙转氨酶71 U/L，谷草转氨酶47 U/L，乙肝病毒DNA 2.13×105/L。于4月19日上午行甲状腺吸碘率试验后，当日下午全身皮肤出现散在红色皮疹，伴皮肤瘙痒，请皮肤科会诊后考虑近期使用激素致抵抗力下降引起水痘可能性大，予更昔洛韦抗病毒、胸腺肽提高免疫力、左氧氟沙星预防感染治疗4 d无好转，最高体温为40℃，躯干及四肢出现疱疹、水疱疹并较前增多，部分融合成片大量渗液，周围有红晕，蔓延至全身、双眼眼睑糜烂、水肿，球结膜充血，分泌物增多、唇和口腔黏膜红肿糜烂。肛门及会阴部皮肤糜烂、渗液。再次请皮肤科会诊后诊断为大疱型表皮松解型药疹，遵医嘱予扑尔敏8 mg口服，每日3次，10%葡萄糖注射液100 ml+10%葡萄糖酸钙20 ml缓慢静脉滴注每日1次，0.9%氯化纳250 ml+甲泼尼龙60 mg静脉滴注，每日1次，甲泼尼龙逐渐减量，10%葡萄糖注射液250 ml+复方甘草酸苷注射液40 ml静脉滴注，每日1次，0.9%氯化纳100 ml+泮托拉唑钠60 mg静脉滴注每日1次加强护胃，0.9%氯化纳100 ml+注射用阿奇霉素0.5 g静脉滴注每日4次抗感染，予5%碳酸氢钠溶液漱口每日4～5次，同时采取相应的护理措施，经上述治疗约14 d后患者皮疹基本结痂，干燥无渗液。

2 护理

2.1 病房环境及保护性隔离 将患者安置于单间病房，限制探视，医护人员进入病房时手消毒，戴口罩、帽子，更换隔离衣。病室内每日用2000 mg/L含氯消毒液擦拭地面、桌面、床栏，紫外线照射每日2次，每次1 h。集中进行治疗操作，减少出入次数，保持室温在26℃，定时开窗通风每日2次，每次不少于30 min。

2.2 全身皮肤护理 (1)由于皮损遍布全身各处，面积较大，患者疼痛感明显，轻微的触碰都可加重疼痛，嘱患者自行翻身以减少因外力协助而引起的疼痛加剧。(2)全身皮肤大量体液渗出，其使用的床单被服均进行高压消毒。为减少衣物与破损皮肤的粘连，全身暴露，卧于灭菌床单上，床单下铺垫棉质护理垫以吸收外渗体液，并及时更换浸湿的床单和护理垫。(3)对已破溃的水疱可用5 ml注射器在无菌操作下将水疱内的渗液抽出，动作轻柔切尽量保留水疱皮层。(4)使用紫花烧伤膏涂于皮肤已剥脱创面上，有止血、生肌、收敛、保护创面之功效。(5)其手背、足背及手臂部分皮肤未破损，给其输液尽量使用静脉留置针。穿刺时不使用止血带，胶布不直接贴在皮肤上，固定留置针可用无菌纱布覆盖针口处，绷带缠绕，再用胶布将留置针肝素帽接口固定于绷带上。

2.3 眼部护理 患者双眼眼睑皮肤糜烂剥脱，双眼结膜充血，分泌物及渗液增多，使得双眼上下眼睑粘连，患者自行睁眼困难，每日用生理盐水冲洗，无菌棉签轻轻擦拭分泌物及渗液慢慢分离眼睑。遵医嘱予妥布霉素滴眼液、氧氟沙星滴眼液点双眼，每日4～6次。睡前使用四环素眼膏保护眼球，并嘱其每日定时向左右上下4个象限活动眼球，每日3次，防止眼球粘连［1］。

2.4 唇部及口腔护理 患者唇部黏膜糜烂，口腔内有较多真菌感染引起的白斑及溃疡点，予5%碳酸氢钠溶液漱口每日4～5次，康复新液口含每日4次，灭菌石蜡油涂唇部保护。

2.5 肛门及会阴皮肤护理 其阴茎及阴囊皮肤也有较多糜烂渗液，使用无菌剪将阴毛剪除，新洁尔灭清洗会阴部每日2次，使用无菌纱布将阴茎提起减少阴茎与阴囊粘连，保持干燥。排便后应用湿纸巾擦拭，涂万花油保护肛周。大小便器使用后应浸泡于2000 mg/L的含氯消毒液中晾干备用，以免污染的便器触及破损皮肤引起感染。其患有乙肝，使用过的医疗垃圾和生活垃圾集中放置，交由医疗废物处理中心集中焚烧处理［2］。

2.6 高热护理 患者体温最高为40℃，皮损遍及全身，不能使用酒精擦浴，根据医嘱予冰枕，退热栓塞肛。鼓励其多饮水多排尿，促进高热消退。

2.7 饮食护理 患者合并两种疾病，在互相不冲突的基础上饮食给予高维生素优质蛋白的半流质及软食，忌辛辣、烫、生冷的食物。多饮水禁含碘高的食品。少量多餐方式进食，以供给机体所需的能量。

3 讨论

甲状腺能选择性吸收碘，正常情况下甲状腺中的碘为血浓度的数十倍，此为甲状腺的摄碘作用。甲状腺吸碘率试验检查方法为口服或注射少量含放射性核素碘盐后，直接在甲状腺局部测定放射强度，观察甲状腺组织对碘的摄入能力。增高:常见于未经治疗的甲状腺功能亢进;减低:常见于原发性甲状腺功能减退、继发性甲状腺功能减退、亚急性非化脓性甲状腺炎;是甲状腺疾病诊断及治疗不可缺少的检查［3］。其常见不良反应有畏食、恶心呕吐、乏力、皮疹及皮肤瘙痒等全身不良反应，引起严重的大疱型表皮松解型药疹实属少见。大疱型表皮松解型药疹为药疹中较为严重的一种，常为磺胺药、解热镇痛剂、抗生素等引起。其起病急、中毒症状严重、皮肤损害面积大、口腔黏膜及眼结膜可同时受累［4］。此例患者既往无药物过敏史，在行吸碘率试验后即出现全身皮肤散在红色皮疹，伴皮肤瘙痒等类似水痘病毒感染引起的皮肤表现，在使用更昔洛韦等抗病毒治疗后症状无明显改善，皮疹症状加重，经糖皮质激素冲击治疗、抗炎、抗过敏等治疗后好转，故可确定为吸碘率试验所致的放射性核素碘过敏。本例患者治疗中落实保护性隔离措施，做好全身皮肤黏膜护理、眼部护理、预防继发感染及并发症显得尤为重要。

［1］ 李希国，谢 娇.1例大疱性表皮松解坏死型药疹患者的治疗与探讨［J］.中国医药指南，2011，9(8):139.

［2］ 肖继红，杨雪梅.1例大疱性表皮松解型药疹合并乙型肝炎患者的护理［J］.护士进修杂志，2010，25(22):2109.

［3］ 薛 敏主编.内分泌诊疗手册［M］.第2版.北京:人民卫生出版社，2010:258.

［4］ 孟祥利，王亚彬.大疱性表皮坏死松解症误诊为水痘1例［J］.当代医学，2010，1(16):61.