高血压性肾病

方明

（大连医科大学附属第一医院肾内科，辽宁 大连116033）

高血压肾病，系原发性高血压引起的肾脏结构和功能改变，又称高血压肾硬化症，分为良性小动脉肾硬化(又称高血压肾小动脉硬化)和恶性小动脉肾硬化，并伴有相应临床表现的疾病。患者常有多年高血压病史，肾小管的损害多早于肾小球，早期仅有夜尿增多，继之出现蛋白尿、水肿、尿浓缩功能减退、尿比重变轻等表现，可有镜下血尿及管型，常有高血压其他靶器官并发症。

1 病理

良性小动脉肾硬化是由良性高血压长期未得到良好控制引起，恶性小动脉肾硬化由恶性高血压引起，本病主要损害肾小球前动脉。良性小动脉肾硬化主要引起小叶间动脉和弓状动脉肌内膜增厚，造成动脉管腔狭窄、供血减少，进而导致缺血性肾实质损害，表现为肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化。恶性小动脉肾硬化可见入球小动脉、小叶间动脉和弓状动脉纤维素样坏死，动脉管腔高度狭窄甚至闭塞。恶性小动脉肾硬化有缺血性(与良性小动脉肾硬化相似)与节段坏死增生性两种病变。

2 诊断与鉴别诊断

良性小动脉肾硬化的肾功能损伤为渐进性，逐渐发展为终末期肾衰竭。恶性小动脉肾硬化十分凶险，患者于发病数周或数月即出现少尿，进入终末期肾衰竭。根据患者原发高血压病史、病理及肾功能表现常可明确诊断，本病需与各种继发性高血压、急进性肾炎、系统性血管炎等疾病相鉴别。高血压肾病的早期诊断，常规肾功能(肌酐、尿素氮)检查出现异常，说明肾功能已经出现损伤。血清胱抑素C或尿中微量蛋白有助于本病的诊断。早期患者肾脏影像学检查多正常，临床诊断困难者在早期应作肾活检。

3 防治

高血压肾病重在预防。患者血压控制在140/90 mmHg以下才可能预防良性小动脉肾硬化的发生。即使已经发生良性小动脉肾硬化，控制血压仍是延缓肾损害进一步发展的关键，如患者已发生肾功能减退，在进行降压治疗的同时给予慢性肾功能不全治疗。恶性高血压为内科急症，应及时控制血压，以防止并发恶性小动脉肾硬化，但血压不宜下降过快、过低，以免影响肾灌注，加重肾缺血，建议在初治的2～3 h将舒张压降至100～110 mmHg，在12～36 h内降至90 mmHg，如已出现恶性小动脉肾硬化并有肾衰竭，在积极控制血压的同时应及时进行透析治疗。

4 注意事项

4.1 忌情绪激动忧虑、悲伤、烦恼、焦急等不良情绪及紧张和疲劳，易引起全身血管收缩、心跳加快、血压升高。

4.2 忌过度疲劳过度疲劳可加重高血压病，应保持充足睡眠，并合理进行运动，如散步打太极等，勿剧烈运动及迅速改变体位。

4.3 忌饮食过饱饮食过饱易引起消化不良，过饱可导致膈肌上移，影响心肺的正常活动，过量饮酒特别是饮烈性酒会使血压升高。

4.4 忌滥服药物高血压病患者按病情不同和个体差异，治疗用药也不相同，应按医嘱、按时、按量服药。

4.5 忌大便干燥大便秘结者解大便时须屏气用力，会导致血压急剧升高，松劲时血压又急剧下降，易引起脑卒中和心肌梗死，故应保持大便通畅。

5 危害

高血压患者如血压控制欠佳，会破坏肾小管导致肾脏受损，严重者会引起肾衰竭，这同时会造成血压升高引起脑卒中、心脏病等，甚至死亡。