1例肝硬化合并糖尿病及上消化道出血患者的护理

俞明霞

俞明霞:女，专科，护师

肝硬化是一种常见的慢性肝病，为一种或多种病因长期或反复作用于肝脏，而造成的进行性弥漫性肝损害，其失代偿期的主要表现为门脉高压，可出现严重并发症。上消化道出血是肝硬化最常见的并发症，是肝硬化失代偿期患者死亡的主要原因，死亡率较高［1］。糖尿病是一种终身性疾病，是一种体内胰岛素活性绝对或相对不足或人体组织对胰岛素敏感性下降所引起的糖、脂肪、蛋白质和继发的水电解质代谢紊乱的内分泌代谢综合性疾病。两病并存可使患者的病情更加复杂，护理上也不是两病护理的简单相加，二者均为慢性疾病，在有效的控制下，可预防并发症，延缓病程的发展，因此正确的治疗和护理至关重要。现将我科收治的1 例肝硬化合并糖尿病及上消化道出血患者的护理体会报道如下。

1 病例介绍

患者，男，69 岁，原有乙肝病史20年，肝硬化病史3年，糖尿病病史2年。2012年5月4日10∶00 因3 h 内呕吐咖啡色液体约1200 ml，解黑便800 g，由急诊转入我科，入院时患者神志淡漠，呼之能应，T 36 ℃，P 110 次/min，R 22 次/min，BP 80/35 mmHg。查便隐血(++++)。入院后立即开通三路静脉通道，一路抑酸止血治疗，一路降门脉压力药物输液泵维持，一路输红细胞悬液以纠正低血容量性休克，应用Colin监护仪监护BP，P，R 变化。患者于3 h 后BP 上升至91/40 mmHg，神志转清，P 92 次/min，继续予以抑酸止血治疗，5 d内解黑便3 次，待禁食5 d 后，无呕血现象，改为冷流质饮食，于第6 d 患者出现低血糖症状，测血糖为2.1 mmol/L，予50%葡萄糖40 ml 静脉推注，复测血糖为7.6 mmol/L，通过密切观察病情，监测血糖，于2012年5月26日好转出现。

2 护理体会

2.1 心理护理 该患者虽有肝硬化病史3年，但合并消化道大出血症状尚为首次。为解除患者恐惧情绪，使其配合治疗与护理，耐心与患者交流，消除其紧张焦虑的情绪，以防加重出血，嘱其放松心情，尽量配合医护人员，并请有过出血经历的病友现身说法，增加其战胜疾病的信心，同时告诉患者出血后的生理反应，遇到再出血时的自我救治措施［2，3］等。

2.2 止血扩容治疗的护理

2.2.1 静脉的选择 因患者呕血量达1200 ml，解黑便为800 g，BP 80/35 mmHg，发生低血容量性休克，必须开放三路静脉通道，且快速滴入，以扩充血容量，升高血压，抢救患者的生命，且患者体重高达120 kg，外周深静脉穿刺难度极高，应选择较大的近心端血管进行穿刺，立即予锁骨下静脉穿刺，穿刺成功后予妥善固定，并予沙袋压静脉穿刺处，防止患者因凝血功能差而渗血不止，并在肘关节处选择粗直的血管进行穿刺，选用留置针，在穿刺时不宜拍打患者静脉，以免造成皮下出血［4］。保证三路静脉通道快速、按时、按量的输入。同时巡视时观察注射部位有无渗血渗液，必要时可以抬高穿刺肢体，增加静脉回流。

2.2.2 输液顺序的安排 因患者入院时发生了低血容量性休克，在开放三路静脉通道的同时，按时按量的完成医嘱是护士的职责。补液一路为抑酸止血升压药物，补液速度控制在70～80 滴/min;一路输注红细胞悬液800 ml，以纠正失血，扩张血容量，同时应注意预防肝性脑病的发生;一路输注生长抑素以减少内脏的血流量，从而降低门脉压力，达到止血效果。此药物滴速过快可引起腹痛、恶心、呕吐等不良反应，故采用输液泵以40 ml/h 的速度维持24 h 输入。

2.2.3 口服止血药物的护理 患者呕血期间予以禁食，可予冰生理盐水250 ml+去甲肾上腺素8 mg 分次口服。因去甲肾上腺素可收缩血管达到止血的效果，每次口服20～30 ml，每隔2～4 h 口服1 次，并可予凝血酶1000 U，每日3 次口服，服用时用冰水稀释5 ml 即可。禁食期间，每日予以口腔护理2 次，可使患者感觉舒适，防止感染发生。

2.2.4 密切观察病情变化 应用心电监护，每15～30 min测量生命体征1 次，并观察患者如有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、四肢厥冷等症状，提示微循环血液灌注不足;皮肤逐渐变暖，出汗停止，心率减慢，血压上升，提示血液灌注好转。同时观察并记录呕吐物和大便的色、质、量。准确记录出入液量，以掌握病情的动态变化［5］。

2.3 皮肤护理 因患者体重高达120 kg，且有出血需绝对卧床，不能翻身，极易出现压疮。故在病情尚稳定时，协助家属适当改变患者的卧位，如翻动患者时嘱患者不可用力、不可屏气，借助外力侧翻后，按摩受压处皮肤，用湿热毛巾擦拭，并保持床单位清洁、平整、干燥。每次便后嘱家属予湿巾擦拭，并用鞣酸软膏外涂，防止肛周皮肤破损;侧卧时，在患者两腿间垫以软枕，防止会阴处湿疹的发生［6］。

2.4 饮食护理 对肝硬化合并消化道出血的患者半流饮食也是一种治疗手段。因患者平日饭量大，5 d 的禁食对患者来说不亚于一场生死大战。给予患者耐心的解释，讲解禁食的重要性，待出血停止，可考虑进食。因患者有糖尿病史，嘱患者应少量进食，每隔2 h 进食1 次，进食后如有恶心、呕吐等症状，应立即停止进食，如无任何症状，可在2 d 后向忌糖少渣半流过渡，再向忌糖少渣软食过渡。现应以低盐为主，每日食钠量在5 g 以内。饮食中以水果蔬菜为主，蛋白质应以虾、鸡、鸭等优质蛋白为主，饮食应细软，易消化，避免一切生硬和粗糙的食物，如芹菜、韭菜等纤维素多的食物及辛辣、刺激食物，不食油炸食品，调味品尽量少用。待病情稳定出院后，建议患者食用温凉软饮食，避免诱发再次出血［7］。

2.5 低血糖反应的观察与护理 患者在禁食期间曾出现过心悸、出冷汗等低血糖症状，测血糖为2.1 mmol/L，予以50%葡萄糖40 ml 静脉推注后复测血糖为7.6 mmol/L。在静脉滴注的药物中加入适量的胰岛素以进一步控制血糖，且加强巡视，注意询问有无低血糖症状，定时监测血糖的变化，待患者开放饮食后，随机测量血糖为3.9 mmol/L，未予特别处理，未予降糖药物，只进行饮食控制。

2.6 补钾的护理 患者禁食、利尿后排尿量增加，容易导致低血钾，应密切观察患者有无恶心、呕吐、乏力、腹胀等低血钾表现，并注意监测血钾及尿量的变化。此外在静脉滴注补钾药物时注意避免药物外渗引起组织坏死，应见尿补钾［8］。

2.7 基础护理 除上述护理措施外，还要注意患者锁骨下静脉穿刺处有无渗血渗液，定时更换敷贴，如有渗血立即予以更换。吸氧期间做好鼻腔护理，每日予以更换湿化瓶等。此外，准确记录24 h 尿量，定时测体重，留取各种血、尿、便标本，定时监测血糖及电解质指标，以掌握患者的病情动态信息。

2.8 适应期护理及出院指导 患者出血停止后，血糖平稳，随着病情的好转即可出院。出院时向患者做好饮食指导，告知家属如有黑便等症状时应及时就医。平日可外出散步，每次控制在20 min 以内。生活规律，劳逸结合，并要定期门诊随访。

3 小 结

在临床治疗过程中护理具有重要作用，做好患者的护理可加速疾病好转、延长出血周期、减少出血次数、防止再次出血等。对肝硬化的护理工作需开展以患者为中心的整体护理，普及全民卫生健康教育。肝硬化合并上消化道出血患者的救护不仅仅需要专业化、规范化的护理，还需饮食护理、口腔及皮肤护理、心理护理及健康教育指导等整体护理。这需要医护与患者及家属之间的沟通与信任。规范化、程序化的专业护理是保证，护理过程中抓住要点和主要矛盾进行护理则是该病护理成功的关键。

［1］ 尤黎明，吴 瑛主编.内科护理学［M］.第4 版.北京:人民卫生出版社，2006:247.

［2］ 石荣静.肝硬化合并上消化道出血的护理体会［J］.护理实践与研究，2008，5(20) :47－49.

［3］ 倪福琴，王红雷.肝硬化合并上消化道出血的护理［J］.中国实用护理杂志，2010，26(12) :18－19.

［4］ 罗小芹.肝硬化合并上消化道出血患者静脉输液中的细节护理［J］.中国实用护理杂志，2007，23(7) :13－14.

［5］ 秦风兰.85 例门脉性肝硬化上消化道出血护理体会［J］.中国现代医生，2008，46(10) :123－123.

［6］ 王凤卿，贾 宏，宋 琳，等.肝硬化合并上消化道出血患者的分期护理［J］.护士进修杂志，2008，23(19) :1784－1786.

［7］ 王 璇.肝硬化合并上消化道出血的急救与护理［J］.齐鲁护理杂志，2010，16(13) :20－21.

［8］ 黄丹丹.肝硬化合并上消化道出血的护理［J］. 医学信息(上旬刊) ，2011，24(9) :5733－5734.