可脱性球囊栓塞治疗外伤性颈内动脉海绵窦瘘的围术期护理

余其春

（南昌大学第一附属医院神经外科，南昌 330006）

据统计75%以上的颈内动脉海绵窦瘘均为外伤所致，其原因常为颅底骨折，在颅脑损伤中的发病率约2.5%［1］。受损的海绵窦内的颈内动脉或其分支或当即破裂或延迟破裂，伤后致动、静脉瘘症状出现的时间不一，急性者立刻出现，迟发者数日、数周不等，常有无症状的间歇期而后发病。可脱性球囊栓塞治疗是目前外伤性颈内动脉海绵窦瘘（traumatic carotid cavernous fistula，TCCF）首选的治疗方法，现将南昌大学第一附属医院2008年6月至2011年5月21例TCCF患者的护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

21例TCCF患者，男16例，女5例，年龄22～56岁，平均28岁。车祸致15例，跌坠伤4例，砸伤1例，斗殴所致1例。1周内入院17例，1周以上入院4例。

1.2 临床表现

21例都有不同程度的搏动性突眼、结膜充血水肿和颅内杂音，其中视力下降10例，眼睑外翻2例，动眼神经麻痹8例，外展神经麻痹6例。

1.3 治疗方法

采用可脱性球囊栓塞治疗。在局部麻醉及全身肝素化下，Seldinge法穿刺股动脉置6 F导管鞘，经5 F导管行全脑血管选择性造影，清楚地显示瘘口部位、方向、大小及侧支循环情况后，经鞘送入6 F导引导管至颈内动脉C2水平。根据瘘口大小选择合适的球囊，安装在magic-BD导管上，经Y型阀接头将球囊导管送入导引导管内，在路图下将其缓慢送入颈内动脉，利用血流冲击将球囊送入海绵窦瘘口，以等渗非离子型造影剂充盈球囊，造影证实瘘口闭塞完全且患侧颈内动脉显影良好后，再轻轻地持续牵拉导管，使球囊从微导管处解脱。如1个球囊不能堵塞瘘口，可放入多个球囊。

1.4 治疗结果

21例TCCF患者中，应用球囊闭塞瘘口又保持了颈内动脉通畅者18例，颈内动脉通畅率为85.7%:有15例患者一次性栓塞成功，各使用球囊1个；1例患者在术中球囊意外脱落；2例患者在术后12 h、7 d因球囊移位或早泄复发，再次行球囊栓塞治疗。3例行球囊闭塞瘘口并永久性闭塞颈内动脉。

21例患者的临床症状均有明显改善:颅内杂音消失，眼球突出、球结膜充血明显减轻。2例术前眼睑外翻消失；10例术前视力障碍者，8例视力好转，2例未见明显改变；8例术前动眼神经麻痹者，7例术后明显好转，1例未明显改变。6例术前外展神经麻痹者术后明显好转。

并发症:术后脑缺血1例，高灌注2例，术中脑血管痉挛1例，均对症治疗后好转。

术后随访3～6个月，21例患者无一例复发，瘘口无再通。

2 围术期护理及体会

可脱性球囊栓塞术治疗TCCFCCF疗效确切。在临床护理工作中笔者体会到，典型症状护理、心理护理、颈动脉压迫试验的指导应用，术中病情的严密观察及护理，术后积极预防、极早发现并处理并发症，对保证手术成功及促进患者的康复具有重要意义。

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

术前由于患者对疾病的认识不足和对手术方式的不了解及担心治疗效果，均有不同程度的焦虑、恐惧情绪。通过主动向患者及家属详细地讲解疾病的发病原因及手术过程及一些成功的手术病例，使患者和家属认识到可脱性球囊栓塞治疗是一种当前的最佳治疗方案且具有损伤小、痛苦少、见效快的特点，从而使患者信心增强，消除其恐惧心理并积极配合治疗和护理。

2.1.2 典型症状护理

颅内持续性血管杂音和眼球突出及球结膜充血是颈内动脉海绵窦瘘的典型症状。颅内血管杂音严重影响患者的休息和睡眠，护理人员应向患者详细解释病情、主动给予关心，症状严重者按医嘱给予安眠药。眼球突出及球结膜充血极易引起感染，甚至引起角膜溃疡，严重者会影响患者视力，所以眼部护理极其重要。患者一般要带眼罩，避免光线刺激；白天滴左氧氟沙星眼药水，夜间涂抹红霉素眼药膏等，清水清洁眼部分泌物；眼睑不能闭合时，可用无菌生理盐水纱布湿敷，预防眼部感染。

2.1.3 颈动脉压迫试验

由于在手术中不能完全保证不闭塞颈内动脉，所以术前1周一定要间断压迫患侧颈总动脉，使血流缓慢，甚至断流，促进颅内侧支循环的建立。刚开始时可在医生的指导下进行，每次压迫5～30 min，每日4～6次，压迫力度以触摸不到动脉搏动、患者自觉颅内杂音消失为宜。有些患者颅内侧支循环差时，刚开始压迫时可能出现头晕、恶心等颅内缺血表现，压迫时间可由短至长，循序渐进［2-3］。

2.2 术中护理

术中严密观察患者意识、瞳孔、肢体活动度等，定时测血压、脉搏、呼吸，每次10～15 min，发现异常情况及时报告医生处理。随着瘘口的堵塞，个别患者出现烦躁、头痛、眼胀等症状，配合医生检查患者的神经系统功能，在排除神经系统异常外，给予解释、安慰，必要时适当给予降压药物和镇静剂［4］。观察注射碘造影剂时的不良反应，由于术中碘造影剂用量大，患者会出现头晕、恶心、呕吐等症状。

2.3 术后护理

2.3.1 穿刺部位护理

拔鞘时嘱患者穿刺侧下肢伸直、放松，穿刺点压迫止血15～20 min后加压包扎，嘱患者穿刺侧肢体伸直24 h，避免屈髋，24 h后才能解除加压包扎。每隔2 h测一次足背动脉，观察穿刺处侧足背动脉搏动有无减弱或消失，末梢循环是否良好，双下肢皮肤温度及颜色是否一致，有无疼痛及感觉障碍，预防股动脉栓塞［5］。

2.3.2 一般护理

术后回病房后密切观察生命体征、意识、瞳孔及肢体活动情况。绝对卧床休息3 d，头颈部避免剧烈摆动，防止球囊移位、脱落造成异位栓塞［6］。进流质饮食，保持大便通畅，预防颅内压增高致球囊移位。术后继续做好眼部护理及其他典型症状的护理。

2.3.3 并发症的观察及护理

1）穿刺部位出血、皮下血肿形成，下肢动脉血栓形成:系因患者术中需全身肝素化，术毕需对股动脉穿刺部压迫止血30 min，再给予加压包扎24 h以及24 h关节制动防治出血及皮血肿形成。故应密切观察患者穿刺下肢皮温，足背动脉。本组未发生此并发症。2）颅神经麻痹:本组术前有8例动眼神经麻痹者，7例术后明显好转，1例未明显改变，6例术前外展神经麻痹者术后明显好转。1例术后动眼神经麻痹，考虑为海绵窦血栓形成或球囊直接压迫动眼神经所致，术后半年已恢复。3）瘘口闭塞不全:本组出现1例，术前行球囊闭塞试验阳性，在海绵窦放置1枚球囊后造影示海绵窦仍有部分显影，血流速度较前减慢，再次放置球囊失败。术后给予压迫颈内动脉锻炼，1周后患者自愈。4）假性动脉瘤:见于当球囊缩小时，在海绵窦内形成1个与球囊大小相同的空腔，与动脉相通而形成动脉瘤样影像，一般都可自行闭塞。5）球囊早脱:本组出现1例，球囊在充盈下随意进退微导管，所以在操作过程中需谨慎。幸运的是球囊脱入海绵窦内，未引起颈内动脉栓塞。6）球囊泄漏或移位:本组有2例在术后12 h、7 d复发而行二次栓塞手术。笔者分析术后12 h造成球囊泄漏的主要原因是瘘口内有尖锐的骨折片；术后7 d出现复发的原因是患者未遵医嘱限制体力活动而引起球囊移位。7）高灌注和脑缺血:本组术后脑缺血1例，高灌注2例。脑缺血患者考虑为患者进食量少，体液补充不足，血压偏低，给予扩容和升压后症状好转；高血流瘘，闭塞后可能出现脑血流过度灌注综合征，依据情况控制血压及给予甘露醇处理后好转。8）视力减退:本组10例视力障碍者，8例术后恢复良好，2例在随访期未见明显好转，主要是因为诊断未及时，发病距治疗间隔1周以上，已损坏视神经，视力难以恢复。

［1］李保真，徐善水，方兴根，等.可脱性球囊栓塞治疗外伤性颈内海绵窦瘘［J］.实用医学杂志，2008，24（2）:224-225.

［2］熊云新.外科护理学［M］.北京:人民卫生出版社，2006:146.

［3］王国芳，朱青峰，周志国.血管内治疗颈动脉海绵窦瘘围手术期护理体会［J］.中国临床神经外科杂志，2011；16（10）:631-632.

［4］程俊卿，高进.颈内动脉海绵窦瘘的介入治疗的护理［J］.中国介入放射学，2009，3（1）:8-9.

［5］孙美琴，茅小伟.可脱性球囊栓塞术治疗颈内动脉海绵窦瘘 10 例围术期护理［J］.齐鲁护理杂志，2011，17（3）:64-65.

［6］李成云，李小珍，邹文远,等.外伤性颈内动脉海绵窦瘘球囊封堵的围手术期护理［J］.中国实用护理杂志，2007,23（1）:32-33.