新生儿先天性肠旋转不良腹腔镜手术中的麻醉管理

黄 芳，胡华琨，彭夕华

（江西省儿童医院麻醉科，南昌 330006）

先天性肠旋转不良是由于在胚胎时期以肠系膜上动脉为轴心的旋转运动发生障碍，导致肠道的位置异常、肠系膜游离所形成的病理畸形，临床主要表现为各种急、慢性肠梗阻症状与体征，发生率约1∶500 活产婴儿［1-2］。传统治疗方法为开腹Ladd手术，近年来腹腔镜逐渐被引入肠旋转不良的治疗中。 2009 年1 月至2012 年12 月，江西省儿童医院对32 例先天性肠旋转不良新生儿进行了腹腔镜下Ladd 手术，均取得了较满意的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择在本院住院治疗的先天性肠旋转不良行腹腔镜下Ladd 手术的新生儿32 例，男20 例，女12例，年龄3～27 d，体质量1.9～4.0 kg。 症状与体征：呕吐为最突出的症状，呕吐物含有大量胆汁，颜色呈碧绿或黄色。 患儿有胎粪排出史。 因患儿多为不完全梗阻，呕吐频繁故上腹膨胀并不严重。 术前患儿禁食、禁饮，置胃管、开放静脉通路、补充血容量并纠正严重的电解质紊乱和酸碱平衡。

1.2 麻醉方法

气管插管静吸复合麻醉。 患儿入室后，面罩吸氧，开放外周静脉。监测ECG、SpO2、HR、BP 及体温。依次给予静脉注射咪唑安定0.1 mg·kg-1、丙泊酚1 mg·kg-1、瑞芬太尼1 μg·kg-1、顺苯阿曲库胺0.1 mg·kg-1及阿托品0.01 mg·kg-1麻醉诱导，行气管插管后机械通气。 监测呼气末二氧化碳（PETCO2），并行有创血压和血气分析监测。术中麻醉维持1%～2%七氟烷及瑞芬太尼0.5 μg·kg-1·min-1。 全程控制呼吸，均采用容量控制，压力报警模式。 设定参数：潮气量10～15 mL·kg-1，呼吸频率25～35 次·min-1，吸呼比为1∶1.5～1∶2，压力报警上限为2.45 kPa。 根据PETCO2及血气分析结果，适时调整通气量及呼吸频率，术中患儿SpO2维持在96%左右。 液体维持以乳酸林格液为主，及时估算出血量并及时输血。 手术结束待患儿潮气量恢复正常，吸空气时SpO2维持在92%以上时拔出气管导管，继续观察10～15 min 无缺氧返回病房，常规给氧并加强监测。

2 结果

32 例患儿手术均成功，麻醉期间呼吸、循环相对平稳，无低氧血症发生，PETCO2及PaCO2均维持在正常范围。 手术时间50～60 min，气腹压为0.8～1.33 kPa。 32 例患儿如期顺利拔管，清醒后返回病房。 术后均痊愈出院。

3 讨论

腹腔镜手术由于创伤小、术后恢复快，已在小儿手术中广泛应用［3］。 CO2气腹是目前腹腔镜手术人工气腹的常规方法，由于新生儿有特殊的生理和解剖特点，CO2气腹和气胸对新生儿未成熟的心肺系统影响大，并有呼吸、血流动力学和体温的改变，可出现高碳酸血症、低氧血症和低体温。 特别是由于新生儿的呼吸系统发育尚不成熟，气道狭窄易梗阻；且肺表面活性物质少、肺弹力组织较少、功能余气量小、闭合气量较高及胸肺顺应性低，故氧储备低，对缺氧的耐受差；新陈代谢旺盛，需氧量较大，更容易出现缺氧。 小儿腹膜面积相对成人较大，CO2吸收快，更易造成高碳酸血症甚至酸中毒［4-5］。 腹腔内一定压力的气体，可使膈肌上升、活动受限，气道压力上升，功能残气量下降，潮气量及肺泡通气量减少，从而影响通气功能，CO2排出也困难。因此，术中必须加强呼吸监测及时调整通气量及呼吸频率。

在新生儿腹腔镜手术的气腹过程中，心血管系统反应较复杂。 体循环阻力因腹内压的增加而增加，后负荷增加导致心室功能曲线右偏，静脉回流因体循环阻力的增加而减少，引起心排血量的减少，导致血压下降，心率减慢；同时反射性地引起交感神经兴奋、外周血管阻力增加，导致血压上升、心率加快［5］；小儿循环功能储备差，手术中血压及心率变化明显。 因此，术前应充分评估患儿脏器功能状态，术中加强监测，尽可能减慢气腹压力升高的速度，使气腹压控制在0.80～1.33 kPa［6］。

术前应注意内环境的稳定。 术中输液除根据体质量而制定的基础摄入量外，还要根据患儿的病情状况严密调控。 要防止输液不够或输液过多而造成的心力衰竭及肺水肿。 液体种类一般选择乳酸林格液。 输血指征为Hb＜100 g·L-1或HCT＜35%。

新生儿的体温调节功能差，保温脂肪层较薄且呼吸频率快，每分通气量大，使之在手术中极易出现低体温。 应采用电热毯加热、保持室温28 ℃左右，输血、输液前加温，消毒液加温使用等措施可避免患儿术中、术后体温不升，有效地防止硬肿症及肺炎等的发生。

本研究中32 例患儿手术均成功，麻醉期间PETCO2及PaCO2均维持在正常范围，气腹压为0.8～1.33 kPa，呼吸、循环相对平稳，无低氧血症发生。 32例患儿如期顺利拔管，清醒后返回病房。

［1］杜永春,李炳,陈为兵,等.腹腔镜治疗肠旋转不良13例［J］.中国中医药咨询,2011,3（18）：549.

［2］陈快,黄金狮,戴康临,等.腹腔镜与开腹Ladd 手术治疗新生儿肠旋转不良效果比较［J］.临床小儿外科杂志，2011,10（2）：128-130.

［3］庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学［M］.3 版.北京：人民卫生出版社,2003：1360-1365.

［4］陈煜，连庆泉.当代小儿麻醉学［M］.北京：人民卫生出版社,2011：609.

［5］李丽伟，张卫，王家祥.新生儿CO2气腹腹腔镜手术的呼吸管理［J］.中华麻醉学杂志,2008,28（5）：469.

［6］马旭波，陈增芳.新生儿腹腔镜手术中两种呼吸模式探讨［J］.中华临床医师杂志：电子版,2009，3（8）：1307-1313.