儿童重症肺炎支原体肺炎的临床护理

祝金云，陶 芸

（江西省儿童医院a.急诊病房普内七科；b.呼吸科，南昌 330006）

肺炎支原体是儿童社区获得性肺炎中最常见的病原体之一。尽管肺炎支原体肺炎大多病情轻微,预后良好,部分甚至可以有自限性,但重症支原体肺炎可遗留肺不张、支气管扩张、闭塞性细支气管炎等不良后遗症。 为提高对重症肺炎支原体肺炎的护理质量，本文对31 例重症肺炎支原体肺炎患患儿的资料进行回顾性分析。

1 临床资料

1.1 一般资料

2012 年4 月至2013 年3 月在江西省儿童医院住院的31 例患儿均符合《诸福棠实用儿科学》中肺炎支原体肺炎的诊断标准［1］：热程＞10 d，肺部体征重，肺实变，胸腔积液，肺外并发症或单用大环内酯类抗生素治疗10 d 效果欠佳者，诊断为重症肺炎支原体肺炎。 其中男18 例，女13 例，年龄2～13 岁，平均7.3 岁，病程15～30 d。

1.2 临床特点

31 例患者临床表现均有不同程度的发热和咳嗽，咳嗽多呈阵发性干咳，体温38.5～40.6 ℃；12 例有湿性啰音，20 例有干性啰音,13 例呼吸音减弱。胸腔积液21 例，患儿出现肺外表现，其中病程中出现皮疹18 例，消化系统损害11 例，血液系统损害8例，心脏损害5 例。

1.3 实验室检查和影像学特点

血常规：白细胞计数正常20 例,升高4 例,降低7例；11 例伴有其他细菌感染、病毒感染：肺炎链球菌3 例，铜绿假单胞菌1 例，流感嗜血杆菌2 例，金黄色葡萄球菌1 例，腺病毒2 例，呼吸道合胞病毒2例；胸部X 线片和（或）CT 分别表现为节段性肺炎、实变伴不张、大灶性肺炎、肺脓疡、液气胸、包裹性积液等。 病变涉及双肺16 例、左肺8 例、右肺7 例。

1.4 治疗及转归

治疗以阿奇霉素为首选，合并细菌感染者结合药敏试验选用抗生素，有下列情况之一者加用丙种球蛋白和（或）糖皮质激素：中毒症状重、高热不退、合并有胸腔积液、肺部病变广泛（超过1 个肺叶）、有明显心肌、血液系统等损害；12 例病程迁延、大片肺浸润、合并肺不张的患儿进行支气管肺泡灌洗治疗，有肺外表现者给予对症处理。 严密观察病情,配合精心的护理，31 例患儿均好转或痊愈出院。 随访3 个月，未出现严重不良后遗症。

2 讨论

肺炎支原体是一种介于病毒和细菌之间的致病微生物，肺炎支原体感染可以引起重症肺炎支原体肺炎。重症肺炎支原体肺炎可引起闭塞性支气管炎，致肺不张而长期不愈，甚至需行肺切除［2-3］，故应提高对于诊断重症肺炎支原体肺炎的警惕性。 护理人员要提高对重症肺炎支原体肺炎的认识，在护理过程中积极防治并发症的发生，一旦确诊后,除应用大环内酯类抗生素治疗外，合并细菌感染时可考虑联合应用抗生素。 还需对支原体感染所造成的免疫损伤进行治疗，应积极早期应用糖皮质激素治疗以阻止炎性反应的发展或（和）及时应用丙种球蛋白减轻炎症反应；对于病程迁延、大片肺浸润、合并肺不张的患儿进行无痛电子支气管镜支气管肺泡灌洗治疗，减少后遗症的发生。 本组患儿经采取积极有效的护理措施配合合理的治疗，效果良好。 尽早认识并采取积极有效的护理措施配合合理的治疗重症肺炎支原体肺炎，对阻断病情进展、缓解临床症状、改善患儿预后和减少后遗症的发生有重要意义。 笔者总结本组患儿的护理及体会如下。

2.1 一般护理

营造一个安静、整洁、温度及湿度适宜的环境,尽最大努力保证患儿睡眠充足, 避免交叉感染的发生。 病房每天早晚2 次通风。 对于持续高热不退的患儿应密切监测体温变化，及时与医生进行沟通，予以相应的降温措施。 给予高热量易消化的食物，并少量多餐，适当补充水、电解质和维生素。

2.2 呼吸道管理

置患儿半卧位，经常翻身更换体位，减少肺瘀血，以利炎症吸收及痰液的排出。 多数患儿咳嗽较重，初期为阵发性干咳，继之以不同程度的痰咳，可有黄痰，以白色黏稠痰为多。 鼓励家长多拍背，使痰液松动，以加快分泌物的排出。 必要时给与沐舒坦等氧气雾化，以稀释痰液促进排出。 对痰多且不易咳出的婴幼儿，可以采用鼻导管吸痰，以保持呼吸道的通畅，但吸痰管应粗细适宜，操作时动作要轻柔、边抽边吸，以免损伤患儿的气道黏膜；一次吸痰的时间不能超过15 s。 对于严重的刺激性干咳、并伴有胸闷、气喘的患儿，及时通知医生，给与博利康尼、普米克令舒等氧驱雾化扩张气管及降低气道高反应治疗，并向患儿家长及患儿解释不宜用镇咳药，对3 岁以上患儿进行有效咳嗽训练，鼓励自行咳嗽排出气道分泌物。

2.3 用药护理

输液时：要掌握穿刺技巧,动作应轻、准、稳；控制点滴速度（＜5 mL·kg-1·h-1）；阿奇霉素是治疗肺炎支原体肺炎的主要抗生素， 其主要不良反应为恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状，且部分患儿可出现局部疼痛感，故滴速要慢，总时间不能少于1 h。 告知患儿身体适应后，胃肠反应会明显减轻，鼓励患儿及家长配合治疗和护理。 输液前可让患儿先进食，切勿空腹输液。 重症肺炎支原体肺炎的治疗强调免疫治疗, 糖皮质激素及丙种球蛋白对于重症肺炎支原体肺炎的治疗效果肯定［4］。 丙种球蛋白是从大量的混合血浆中分离制成的抗体，具有免疫增强和免疫抑制双重功能， 阻断机体的免疫病理损伤，减轻患儿的严重临床表现和后遗症。 本组13 例患儿应用丙种球蛋白治疗，24 h 内临床症状和体征开始恢复。 但丙种球蛋白有一些不良反应，如寒颤、发热、皮疹、头痛、肌痛、恶心、呕吐，偶有严重过敏反应，如血压下降、发绀、气道阻塞、哮喘等；在用药过程中，应严格控制输液速度，开始15 min 内不超过10 滴·min-1，逐渐加速至15 滴·min-1，并观察有无药物过敏反应。 糖皮质激素可以降低毛细血管通透性，可通过免疫介导机制起抗炎作用、抑制炎症反应，改善预后，减少后遗症。 但在治疗中存在严重的不良反应，易诱发或加重感染，可致体液潴留、电解质紊乱、消化道出血、低血压或高血压、精神紊乱，甚至导致心律不齐等。 因此密切观察药物的作用和不良反应是药物安全、顺利应用的保证。 密切观察用药前、中、后反应及输液反应等情况，观察局部有无渗出、皮疹，有无哭吵及恶心、呕吐等，如有异常及时报告医生做好处理工作。 本组病例未发生严重的不良反应。

2.4 电子支气管镜肺泡灌洗术前、术后的护理

重症肺炎支原体肺炎可遗留肺不张、支气管扩张、闭塞性细支气管炎等严重不良后遗症。 为避免后遗症及缩短病程，对12 例病程迁延、大片肺浸润、合并肺不张的患儿进行无痛电子支气管镜支气管肺泡灌洗治疗。术前准备：患者及家属往往担心检查的安全性，护士应向家属简单介绍具体的操作过程,，强调操作中有血氧饱和度监测,会采取相应措施保证患者的生命安全；向患者解释治疗的目的、方法、治疗中及治疗后的注意事项,以消除患者的顾虑,使他们能积极配合治疗；术前检测血常规及出凝血时间、心电图、血气分析等各项检查；禁食、水4～6 h，以防术中发生误吸；术前15～30 min 肌内注射阿托品,以减少呼吸道分泌物［5］。 术后护理：1）加强饮食护理。 由于术中咽喉部局部麻醉作用未完全消失,以及电子支气管镜的插入对喉部黏膜造成损伤,患儿术后需继续禁食、禁水2 h；过早进食会使食物误吸入气管,但小儿对饥饿的耐受性差,常哭闹不安,这时责任护士要向家长和小儿做好解释；必要时进行静脉补液,防止低血糖；患儿术后首次进食应在护士指导下进行,可以先试喂少量水，无呛咳再恢复正常饮食。2）加强术后监护，预防术后并发症。术后最易出现的并发症是喉水肿和发热。 喉水肿可能与电子支气管镜插入刺激声带及小儿喉腔狭小、黏膜下血管淋巴组织丰富、声门下组织疏松等有关。 因此，在术后给怀抱的患儿置头部稍低位，平卧时置枕于肩枕部，使头颈部稍微后仰，以保持呼吸道通畅；24 h内密切观察患儿有无喉喘鸣及声音嘶哑，并监测体温变化。

2.5 健康教育

入院后积极宣教，向患儿及家属热情介绍医院环境、各项医疗制度、作息时间,做好患儿及家长的心理护理,一旦诊断明确后，向患儿及家长解释重症肺炎支原体肺炎的临床表现、病程、预后及各项检查、治疗的必要性等,尽量安抚患儿的情绪，消除患儿及家属焦虑、恐慌的心理，取得患儿及家属的信任，促使他们以良好的心理状态来配合治疗和护理，使他们以愉快的心情完成诊疗计划。

［1］胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学［M］.7 版.北京：人民卫生出版社,2002：1204-1205.

［2］赵顺英,马云,张桂芳,等.儿童重症肺炎支原体肺炎11例临床分析［J］.中国实用儿科杂志,2003,18（7）：414-416.

［3］Wang R S,Wang S Y,Hsieh K S，et al.Necrotizing pneumonitis caused by Mycoplasma pneumoniae in pediatric patients：report of five cases and review of literature［J］.Pediatr Infect Dis J,2004,23（6）：564-567.

［4］齐建光,张韶杰,陈永红,等.儿童重症支原体肺炎的临床特征和治疗探讨［J］.中国当代儿科杂志，2008，10（6）：719-722.

［5］章高平,刘建梅,陈强,等.354 例儿童支气管镜检查结果临床分析［J］.中国当代儿科杂志，2010，12（3）：230-232.