肝部分切除术治疗肝内胆管结石的疗效

曾三平，曾志峰

（新余市人民医院肝胆外科，江西 新余 338025）

肝内胆管结石好发于我国南方地区，目前仍是肝胆外科难以治愈的疾病，传统术式众多，但残石率、复发率和再手术率高的问题却一直困绕着外科医生。2008 年来新余市人民医院肝胆外科开始采用肝部分切除术治疗肝内胆管结石共42 例，将其资料回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008 年6 月至2012 年12 月本院收治的42 例肝内胆管结石患者，男29 例，女13 例，年龄35～77 岁，平均55 岁，均行择期手术。 其中19 例既往有胆囊切除、胆管探查等手术史1～3 次。 术前42例行B 超和磁共振胰胆管成像（MRCP）检查，23 例行CT 检查。 左肝内胆管结石或伴狭窄34 例，右肝内胆管结石8 例。 其中26 例同时合并有胆总管结石。

1.2 治疗方法

根据术前MRCP 检查结果，行肝左外叶切除31例，左半肝切除3 例，右半肝切除2 例，右后叶切除6 例，术中见肝内胆管化脓8 例，所有病例均行胆总管切开探查，常规放置T 管引流。

2 结果

病理报告示：肝内胆管多发结石并胆管炎41例，合并胆管细胞癌1 例。42 例患者均顺利出院，无围术期死亡病例。 手术并发症发生率为23.8%（10/42）：其中并发胸腔积液3 例，切口感染4 例，膈下感染2 例，胸腔感染1 例，均经非手术治愈。 术后半年内复查发现肝内胆管残余结石3 例（7.1%，3/42)，术后随访无明显胆道感染症状，未行处理，术后6 个月至4 年复查B 超发现4 例复发，再次收住院，行胆总管切开取石术。 1 例肝内胆管结石合并胆管细胞癌患者术后8 个月因肿瘤复发死亡。

3 讨论

3.1 手术治疗肝胆管结石的依据

肝胆管结石的形成与以下因素有关：胆道慢性炎症、细菌感染、胆道蛔虫、胆汁淤滞、营养不良，胆管内慢性炎症是结石形成的重要因素，胆汁淤滞是结石形成的必要条件。 肝内胆管结石外科治疗原则是：去除病灶、取尽结石、解除梗阻、通畅引流。 手术方法包括胆道探查取石、肝叶或肝段切除、胆管狭窄矫形、各种类型的内外引流术等。 其中去除病灶是手术治疗的核心［1］。 切除病变肝段以最大限度地清除含有结石、狭窄及扩张胆管的病灶，是治疗肝内胆管结石的最有效手段，大多肝内狭窄处胆管不典型增生是胆管癌的癌前病变，故完整病灶切除，可以有效预防肝内胆管癌的发生。 肝胆管结石的病变范围是沿病变胆管树呈节段性分布的，因此其肝叶切除要求以肝段、肝叶为单位作规则性切除，以完整切除病变胆管树及所引流的肝脏区域，这是取得优良疗效的基本条件和关键。

3.2 围术期的处理

重视围术期的处理，能有效地减少手术并发症的发生。 术前诊断肝内胆管结石的常用辅助检查有B 超、CT、MR，其中以MRI+MRCP 最优。MRI+MRCP可全面显示肝内外胆管结石的分布、肝实质的病变、胆管狭窄及扩张，是无创性胆道影像诊断方法，兼具断层扫描及胆道成像的优点，本研究所有病例术前均行MRCP 检查，为手术切除方案提供重要的参考，从而避免手术治疗上的盲目性和随意性。

肝部分切除术后有一定的并发症，常见的有切口感染、胸腔积液、膈下感染、肝断面或胆道出血［2］，选择适当的手术时机，尽量避免急诊手术行肝部分切除，通过术前非手术治疗控制胆道感染对减少术后并发症有着重要意义，围术期笔者采取的具体措施如下：1）术中应充分游离肝脏，妥善处理肝断面，对断面的血管、胆管应分别结扎或缝扎，避免做大块组织的钳夹或缝扎。 2）开腹前预防性使用抗生素，术后常规使用针对胆道细菌有效的抗生素。 3）术中保护切口，关腹前仔细检查有无胆漏，并用大量温生理盐水冲洗腹腔，常规膈下、小网膜孔放置腹腔引流管［3］，如果肝断面胆管处理不理想，则放置双套管，术后持续生理盐水冲洗，并低负压吸引，保证腹腔引流通畅，可有效防止术后腹腔内渗液的积聚和感染［4］。

3.3 手术方式的选择

本研究中患者的肝内胆管结石好发于左外叶，占73.8%（31/42），所有病例均行胆总管切开，放置T管减压引流，有效防止肝断面胆管压力过高而形成胆漏。

对于左肝管系统的广泛结石，应选择规则性左半肝切除，不应将只切除肝左外叶而联合胆管空肠吻合术作为首选术式，右侧肝管系统的结石，应根据结石分布范围及合并肝胆管狭窄的部位，选择规则性右半肝、右前叶或右后叶切除，术中胆道镜的应用能直视胆管内病理状况，辨别胆管结石、肿瘤和异物，对可疑病变可取活体组织，通过胆道镜下取石可提高取石效率，降低术后结石残留率［5］。

肝叶或肝段切除能较好地彻底去除病灶，并同时解决胆道结石和胆管狭窄［6］，预防肝内胆管癌发生，是治疗肝内胆管结石安全、有效的手段，本研究中42 例患者均顺利出院，无围术期死亡病例，故肝切除术是治疗肝内胆管结石的主要手段。

［1］Jeng K S.Treatment of intrahepatic biliary stricture associated with hepatolithiasis［J］.Hepatogastroenterology,1997,44（14）：342-351.

［2］付顺军，李绍强，梁力建，等.肝切除术治疗肝内胆管结石术后发生并发症的危险因素分析［J］.中华肝胆外科杂志,2010,16（5）：325-327.

［3］黄龙，黄强，刘臣海.肝叶切除治疗肝内胆管结石139例临床分析［J］.肝胆外科杂志,2012,20（4）：266-268.

［4］梁力建，黄洁夫，吕明德.肝切除术治疗肝内结石354例［J］.中华外科杂志,1998,36（4）：209-211.

［5］石景森.外科黄疸疾病诊断治疗学［M］.北京：人民军医出版社，2003：179.

［6］刘驰，万春，曾峰.肝部分切除术治疗肝内胆管结石46例 疗 效 观 察［J］.中 国 普 通 外 科 杂 志,2012,21（2）：233-235.