喉腺样囊性癌2例临床病理分析

许丽萍

（鹰潭市人民医院病理科，江西 鹰潭 335000）

腺样囊性癌是由腺上皮和肌上皮构成的、具有不同的形态学结构，包括管状、筛状和实性型的基底样细胞肿瘤［1］268。 鹰潭市人民医院 2008、2011 年收治2例发生于喉部的腺样囊性癌，笔者现就其临床病理表现进行回顾性分析，旨在探讨喉腺样囊性癌的临床病理特征、免疫表型、诊断及鉴别诊断要点，以提高对该肿瘤的认识和诊断水平。

1 临床资料

例1，女，69岁。因胸闷气喘4年余，加重1周于2011年4月23日入本院。既往体健，无心肺疾病吏，查体无明显阳性体征。胸部CT未见异常，咽喉CT提示喉声门下区占位性病变，遂行电子胃镜及纤维喉镜检查，均显示声门下区见一新生物，直径约1.5 cm，圆形，基底宽大，表面充血水肿，较光滑，无明显溃烂，闭塞2/3气道，气道呈偏心性狭窄。临床诊断:1）声门下新生物；2）支气管哮喘。行纤维喉镜下肿物活检，活检病理提示:（喉声门下）涎腺来源的肿瘤，多形性腺瘤可能性大。术中见肿物位于声门下区，蒂宽，位于环状软骨板内侧面，根据病理活检诊断及临床表现综合分析，考虑良性肿瘤可能性大，故行单纯性肿物切除术。

例2，女，55岁。因声音嘶哑、呛咳半年，加重1周于2008年2月10日入本院，开始以慢性喉炎行内科治疗，疗效不佳。CT检查示:左侧声带增厚，甲状及环状软骨受推挤。专科检查示:左侧喉室丰满膨隆，大小约 3 cm×2 cm×2 cm，质硬，黏膜表面完整光滑，左侧声带活动受限。右侧喉室活动正常，黏膜光滑。纤维喉镜活检提示恶性上皮源性肿瘤，临床诊断喉癌（声门上型），行全身麻醉下左侧垂直半喉切除+左侧颈淋巴结清扫术，术中见肿瘤位于声门上区，左侧室带后部及杓区。

2 病理表现

标本经常规4%中性甲醛固定，石蜡包埋，切片厚4 μm，分别进行HE染色和免疫组织化学标记。免疫组织化学采用ABC三步法。使用抗体CK、CK19、CK5/6、P16、SMA、S-100、KI-67、CD34 均为北京杉金桥生物技术有限公司，操作步骤按说明书进行。

2.1 巨检

例1为灰白色破碎组织，大小为2 cm×1.5 cm×1.0 cm，切面灰白色，质脆。例2为灰白、灰红不规则半喉切除标本，大小为4 cm×3 cm×2 cm，内见一大小约2.5 cm×1.5 cm×1 cm隆起性肿物，肿物切面灰白色，质硬，基底界欠清，表面被覆黏膜尚光滑。

2.2 镜检

2例肿瘤镜下结构相似，瘤细胞排列呈不规则实性巢团状，筛状及小腺管状，极性紊乱，核圆形、椭圆形或多角形，中等大小，染色较深，未见明显核分裂象，浆少，排列呈筛状者于筛孔内可见嗜碱性分泌物，排列呈小腺管状者可见双层结构，间质纤维反应性增生。例1未见明显的神经侵犯，例2可见广泛的神经周围浸润。部分区域可见少许被覆黏膜上皮，上皮细胞形态规则。

2.3 免疫组织化学

例 1:CK（+）、CK19（+）、SMA（+）、P63（-）、CK5/6（-）、CD34（-）、S-100（-）、Ki-67（约 20%+）；例 2:CK（+）、SMA（+）、CK5/6(-)、CK19（+），P63（+）、CD34（-）、S-100（-），Ki-67（约 25%+）。 病理诊断:例 1（喉声门下区）腺样囊性癌；例2（喉声门上区）腺样囊性癌，颈部淋巴结未见转移性癌。

3 讨论

3.1 诊断

喉上接咽腔下连气管，以软骨为支架，软骨之间借韧带、肌肉或关节相连。分为3个部分:声门上区、声门区及声门下区。黏膜覆以复层扁平上皮或假复层纤毛柱状上皮，黏膜下层为疏松结缔组织，内有混合腺和淋巴组织。副涎腺分布十分稀少，故喉部恶性肿瘤中以鳞状细胞癌占绝大多数，腺样囊性癌极为罕见。根据Mount Sinai医学中心统计1994年至2003年间479例喉恶性肿瘤，其中鳞状细胞癌及其亚型占92.5%，而腺样囊性癌仅占0.4%。喉腺样囊性癌占所有喉癌的0.07%～0.25%，占所有腺样囊性癌的1%左右。

腺样囊性癌可发生于任何年龄，中老年多见，无明显性别差异，占涎腺上皮性肿瘤的 10%［1］258，最常见于腮腺、颌下腺及小涎腺，发生小涎腺者以腭部最多见。肿瘤早期症状与发病部位有关，表现多样。以无痛性肿块为多，发现时即有疼痛，间断性或是持续性。有的较轻微，有的可剧烈。病程较长，数月或数年。肿瘤具有嗜神经性，常沿神经扩散，发生于腮腺者易出现面神经麻痹；发生于颌下腺及舌下腺者可造成舌知觉和运动障碍；发生于腭部者易破坏颅底骨质和引起剧烈疼痛；发生于喉部者常导致声音嘶哑及呼吸困难。

肿瘤大小约1.5～4 cm，呈圆形或结节状，多数边界不清，活动度差，与周围组织有粘连，切面灰白或灰黄色，实性，质稍硬。肿瘤镜下形态与发生于其他部分腺样囊性癌相似，由2种上皮成分构成，即导管腺上皮及肌上皮，上皮细胞中等大小，浆少，核圆形、椭圆形或带角。呈3种排列方式:筛状、管状及实性。筛状型最常见，以圆柱形微囊腔隙为特点，似藕的横断面，囊腔内可见嗜碱性黏液样物质。管状型管腔形态较规则，由内层腺上皮及外层肌上皮构成，中内管腔内部分可见红染黏液；实性型缺乏管状及筛状结构，由条索状或团块状排列的基底样细胞构成。这3种结构可同时存在于一个肿瘤中，或以某种为主。在肿瘤中可见明显的神经周或神经内侵犯，这是腺样囊性癌的突出特点。本文报告2例镜下均可见3种排列方式，例1以实性为主，例2以筛状为主，可见明显神经侵犯。

3.2 鉴别诊断

腺样囊性癌根治性切除标本易于诊断,但在电子喉镜下活检小标本因组织过少或活检深度不够，却容易误诊为以下疾病。1）多形性腺瘤:缓慢生长的实性肿块，可活动，表面光滑，常有包膜。肿瘤界清，以形态多样著称，可见上皮、肌上皮及黏液样间质，并可见鳞状化生及软骨组织。2）多形性低度恶性腺癌:好发于腭部的无痛性肿物，大体形态与腺样囊性癌几乎相同，镜下形态结构多样，可呈小叶状、筛状、梁索状、导管状及乳头状排列，细胞大小较一致，核稍深染，呈导管状排列者内衬单层立方上皮，筛状者囊腔内无嗜碱性黏液样物质，囊状、乳头状结构多见，而在腺样囊性癌中罕见乳头结构。免疫组织化学 S-100（95%+），Ki-67（+＜6.4%）。3）基底细胞腺瘤:肿瘤界限清楚，有包膜。由基底样细胞构成，胞浆嗜酸，核呈圆形、椭圆形，细胞呈梁状、实性、管状和膜性排列，实性型外周细胞呈栅栏状排列，膜性型可见较多透明物质围绕细胞岛或位于细胞岛内。4）基底样鳞状细胞癌:肿瘤由基底细胞样细胞及鳞状细胞组成，基底细胞团外周呈栅栏状排列，中央为粉刺样坏死物。其中可见典型的鳞状细胞癌成分，免疫组织化学SMA（-）。本文报告病例1术前误诊为良性肿瘤，例2误诊为鳞癌，从而导致切除不彻底，应预以重视。

3.3 治疗与预后

因肿瘤易于沿神经周围侵犯，扩展致临床所见相当远的距离，故应行局部广泛切除或根治手术。对于下列情况应配合使用术后放疗:阳性切缘；神经周围浸润；肿瘤分化差；颈部淋巴结有转移［2］。术后配合放射治疗以减少复发及控制发展。影响预后的因素包括组织学类型、肿瘤部位、临床分期、骨侵犯和切缘情况，其中肿瘤大小和临床分期是最可靠的预后指标［1］260。Mahlstedt等［3］总结 6 例喉腺样囊性癌综合治疗后5年生存率为33.3%，并认为腺样囊性癌的预后比发生于相同部位、相同TNM分期喉鳞癌的预后差。本文报告例1患者第1次术后再次行全喉切除术，随防2年无复发及转移；例2术后随访5年未见复发及转移。

［1］Barnes L.头颈部肿瘤病理学与遗传学［M］.刘红刚，译.北京:人民卫生出版社，2006.

［2］朱家稷，洪育民.头颈部腺样囊性癌38例临床分析［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2005，19（10）:974-975.

［3］Mahlstedt K，Ussmuller J，Donath K.Malignant sialogenic tumous of the larynx［J］.J Laryngol Otol，2002，116:119-122.