心脏再同步化治疗及除颤器植入术后并发电极脱位患者的护理:附病例报告

王秋池，屠艳梅

扩张型心肌病(DCM)以心脏扩大、心力衰竭、心律失常、栓塞为基本特征。终末期心力衰竭和恶性心律失常是导致DCM 患者死亡的主要原因。虽然抗心肌重构药物能延缓部分患者的病程，但大部分患者的病情仍呈进行性发展。DCM 后期往往存在左右心室收缩不同步，严重影响血流动力学。心脏再同步化治疗(CRT)是通过置入左室及右室电极同时起搏左、右心室，恢复心室同步收缩的治疗方法。循证医学已经证实，CRT 治疗顽固性心力衰竭可提高患者生活质量、降低心力衰竭再住院率以及降低病死率［1］。植入式心脏复律除颤(ICD)能有效预防心脏性猝死(SCD)。因此，植入具有CRT和ICD 双重功能的装置已成为心功能不全患者的最佳治疗方案。临床研究证实，心脏再同步化治疗－除颤器(CRT －D)兼具心脏再同步化和体内除颤功能，植入后不仅能改善患者心脏功能，而且能有效预防SCD 的发生［2－4］。但由于手术难度大、风险高，术后易发生左心室电极脱位，发生率为6%［5］。因此，对护理工作要求相对较高。我院对1 例扩张型心肌病、终末期心力衰竭患者进行CRT－D 治疗，术后，并发电极脱位经治疗和护理取得较好效果，现报道如下。

1 病例简介

患者，男，50 岁，因“反复活动后气急3 年，加重半月余”于2012 －12 －25 入住我院。入院前曾因“室性心动过速”而晕厥，在外院予药物复律、强心、利尿等治疗后效果不佳。入院后诊断为:扩张型心肌病;完全性右束支传导阻滞;心房颤动;室性心动过速;阿－斯综合征;心功能Ⅳ级。查体:体温37 ℃;脉搏82 次/min;呼吸22 次/min;血压120/75 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa);颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，肺底闻及明显湿性啰音;心界向左下扩大，心率96次/min，心律绝对不齐，第一心音强弱不等;双下肢轻度可凹性水肿。超声心动图:左心室增大 (64 mm)，心功能减退〔射血分数(EF)24%〕。心电图:心房颤动、完全性右束支传导阻滞(QRS 波宽度＞0.12 s)。经强心、利尿、抗感染、抑制心室重构等治疗后，病情较之前明显改善，夜间能平卧休息。于2013 －01 －17 行CRT －D 植入术，术中患者咳嗽、咳痰明显。术后，测试发现患者左室电极起搏不良，到导管室透视发现，由于患者剧烈咳嗽致电极微脱位。予重新固定电极位置，将经皮冠状动脉腔内血管成形术(PTCA)导丝送入左室电极，将左室电极送至冠状窦侧后分支远端，测阈值2.5 V，阻抗738 Ω，斜率1.1 V/S，R 波振幅7.4 mV。回撤导丝，患者起搏阈值升高，故保留导丝。患者重新固定电极位置后，予心电监护监测心律、心率、心脏起搏及感知功能，并嘱其绝对卧床1 ～3 d，术侧肩关节予制动，患者无电极脱位表现，起搏器工作正常。患者术后时有室速，经胺碘酮静脉推注、利多卡因泵入、维持电解质平衡、起搏器予ATP 等治疗后室速减少。经过治疗后患者病情稳定，于2013 －02 －07 康复出院。

1.1 手术方法 患者取平卧位于术台上，上胸部碘伏消毒铺巾，利多卡因局麻后，穿刺左锁骨下静脉，置入指引导丝，沿长导丝送冠状窦鞘管至右房，冠状窦电极至冠状窦内，冠状窦鞘管至冠状窦近端，撤出冠状窦电极，造影发现冠状窦开口成锐角，侧后分支与冠状窦也成锐角。送左室电极至冠状窦侧后分支，测阈值1.5 V，阻抗689 Ω，斜率1.4 V/S，R 波振幅9.3 mV，固定电极位置。沿穿刺点作一水平切口，长约5 cm，在筋膜层内作一囊袋。沿指引导丝送入撕开鞘，将右室除颤电极送至右室心尖部，测阈值1.0 V，阻抗613 Ω，斜率1.9 V/S，R 波振幅10.3 mV，固定电极位置。将电极与三腔起搏器及除颤器相连接后，置于囊袋中，关闭囊袋，分层缝合切口，酒精纱布消毒后，无菌纱布覆盖，沙袋加压。术中患者咳嗽、咳痰明显。术后，测试发现患者左室电极起搏不良，到导管室透视发现，由于患者剧烈咳嗽致电极微脱位。故上胸部碘伏消毒铺巾，利多卡因局麻后，逐层分离至囊袋，将PTCA 导丝送入左室电极，左室电极送至冠状窦侧后分支远端，测阈值2.5 V，阻抗738 Ω，斜率1.1 V/S，R 波振幅7.4 mV。回撤导丝，患者起搏阈值升高，故保留导丝。固定电极位置，将电极与三腔起搏及除颤器相连接后置于原囊袋中，关闭囊袋，分层缝合切口，酒精纱布消毒后，无菌纱布覆盖，沙袋加压。

1.2 护理

1.2.1 术前护理 (1)积极纠正心力衰竭，术前给予硝普钠、多巴胺、利尿、抗感染等药物治疗，改善心功能。同时监测电解质，维持电解质平衡。心电监护密切观察心律、心率变化。每日记出入量。该患者术前心功能较入院时明显改善，夜间能平卧休息。 (2)心理护理，患者由于疾病的影响及对CRT－D 起搏器知识的缺乏，且安装CRT－D 是有创性的，费用也昂贵。患者及家属在术前存在不同程度的焦虑、恐惧等负性情绪。针对这一状况，责任护士应加强与患者及家属沟通，用和蔼热情、通俗易懂的语言向其讲解手术过程、方法、安全性及可能达到的疗效、术前术后治疗护理配合要求，以消除患者焦虑恐惧情绪，树立治疗信心。(3)术前准备，术前5 d 停用抗血小板聚集药物，防止术中术后囊袋渗血出血。术前2 d，教会患者在床上排尿、排便，学会使用便器，以适应术后生理需要。术前1 d，根据医嘱行抗牛素过敏试验、术区备皮，备皮范围包括双侧颈胸部、腋下手术等部位。术前4 h 禁食、禁水，以免术中呕吐。建立静脉通路，入导管室前嘱患者排空膀胱。

1.2.2 术中护理 由于安装CRT －D 手术时间较长(2 ～3 h)，患者需长时间平卧，加之心功能差、心脏显著扩大、EF低，易导致术中急性左心衰竭发生。故术前应备齐抢救心力衰竭的药物，如吗啡、哌替啶、呋塞米、多巴胺等，密切观察患者病情变化及生命体征改变，术中持续吸氧。该患者术中未发生急性左心衰竭，但因咳嗽、咳痰致电极微脱位，通过加强对患者心理安抚，重新调整，固定电极位置，帮助患者顺利完成手术。

1.2.3 术后护理 (1)一般情况与生命体征观察，术后持续心电监护，密切观察心率、心律及血压变化，有无各种心律失常发生以及监测起搏器的起搏和感知功能，同时注意观察呼吸频率，倾听患者主诉，控制输液滴速，避免发生严重心脏事件。患者于术后第一天、第五天心电监护示室速，给予利多卡因、胺碘酮、起搏器予ATP 治疗后转复，室速明显减少。(2)并发症的观察及护理，①切口出血和感染，出血和感染是CRT－D 较常见的并发症，可能与术中止血不彻底、患者凝血机制不良、抵抗力差等有关。术后切口给予无菌敷料加压包扎，1 kg沙袋压迫12 h，每日换药，严格无菌操作;密切观察敷料有无出血、渗出，切口有无红肿、疼痛及囊袋处皮肤有无皮下波动感;安装CRT－D 后4 h，观察切口，1 次/h，以后每2 h观察1 次至CRT－D 后24 h，24 h 后每班观察3 次至拆线;根据医嘱应用抗生素，预防感染，监测术后一周体温变化。该患者伤口愈合良好，体温不高，术后第七天给予拆线。②电极脱位，电极脱位发生与起搏导线选择不当、定位不满意、术后患者过早下床活动或剧烈咳嗽等有关，主要表现为患者自觉症状加重，有心悸、膈肌跳动或其他不适，心电图发现起搏或感知功能不良起搏或感知功能不良、阈值升高、交叉感知、双心室起搏图形变为单侧起搏图形等［6］。该患者因术中剧烈咳嗽导致电极微脱位，故PTCA 导丝送入左室电极，将左室电极送至冠状窦侧后分支远端，测阈值2.5 V，阻抗738 Ω，斜率1.1 V/S，R 波振幅7.4 mV。回撤导丝患者起搏阈值升高，故保留导丝。重新固定电极位置。术后嘱患者绝对卧床1 ～3 d，术侧肩关节制动，取平卧位或抬高床头30° ～60°，避免右侧卧位，24 h 后右肢端关节开始活动，循序渐进，1 周内避免肩关节过度活动，患者重新固定电极位置后起搏器工作正常，心脏起搏及感知良好，无电极脱位表现。③膈肌刺激征，左心室电极与膈肌及膈神经位置近、起搏电压偏高、电极移位引发膈肌痉挛。患者可出现腹部跳动不适、呃逆、紧张、心烦不安等不适症状。术后宜向患者充分告知引发膈肌刺激征的原因、表现、处理方法，注意倾听患者主诉，该患者术后未发生膈肌刺激征，未诉不适。④生活护理，术后嘱患者多饮水，勤排尿，以利于造影剂迅速排出体外。饮食上宜增加蛋白质、维生素摄入，促进切口愈合。摄入适当的粗纤维食物，保持大便通畅，排便时勿用力，以免发生电极脱位。定时帮助患者被动或主动活动下肢，防止深静脉血栓形成。

1.3 出院指导 CRT －D 可以终止心律失常的发生，但不能预防其发作。因此，要特别向患者强调CRT－D 不能完全取代抗心力衰竭药物治疗，正规药物治疗是CRT－D 发挥疗效的首要条件之一［7］。正确及时而有效的健康教育，不仅可以使患者掌握相关知识，提高护理和治疗依从性，提高自我管理能力，还可以保证起搏器的使用寿命，提高疗效。术前应教会患者如何测量及记录脉搏，告知患者3 个月内避免术侧上肢剧烈活动及术侧肢体上举，避免术侧肢体搬动重物，以防电极移位。远离强磁场，禁止磁共振检查。术后1 个月、3 个月、6个月及以后每半年到院随访1 次，期间如有异常情况及时反馈解决。

2 讨论

DCM 患者多为中青年人群，病程长短不一，短者在发病后1 年内死亡，长者可存活20 年以上。凡心脏扩大明显、心力衰竭持久或心律失常顽固者预后不良。部分患者死于终末期泵衰竭，也可发生猝死，后者多由恶性心律失常所致。CRT和CRT－D 植入是近年来开发的新技术，其适应证不断拓展，广泛用于心力衰竭治疗，尤其是DCM。该患者从CRT －D 植入术中获益。

术后科学的护理是保证三腔起搏器植入成功和减少并发症的重要环节。通过护理本例患者，护理重点应为术前加强心理护理，做好相关准备;术后加强心电监测，严密观察病情变化，及时识别和预防、处理并发症;注重休息与活动指导，做好出院指导及随访管理，定期进行起搏器程控，对确保CRTD 正常工作，提高患者生活质量有重要作用。

CRT－D 植入术的成功率与医疗技术水平、患者术中密切配合相关，而电极脱位发生与起搏导线选择不当、定位不满意、术后患者过早下床活动或剧烈咳嗽等有关。本例患者因术中咳嗽、咳痰致电极脱位，可能与术前未改善好患者心功能，使其不能长时间平卧，术中在起搏电极导线置放时未获得满意的参数相关。这就需要护士认真护理，严密观察生命体征，持续监测心律、心率、心脏起搏功能及感知功能，患者绝对卧床，肩关节制动，正确及时有效的健康教育，从而提高护理和治疗依从性，提高患者自我管理能力。术后1 个月内尽量避免大幅度的纵隔左右摆动(如随意左右侧翻身、侧身起卧等)及术侧上肢大幅度运动，可保持术后较理想的起搏系统参数，理想的起搏参数是起搏器能否正常工作及安全节能的重要保证。

心脏再同步化治疗作为药物的辅助和替代方法，给心力衰竭患者带来了新的希望，可明显改善患者的心功能，提高生活质量，降低患者病死率及再住院率［8］。但此项技术目前尚处于起步阶段，术前术后护理仍需护士在实践中进一步改进和完善，从而保证患者安全，降低手术风险，提高患者满意度，减少并发症发生，使CRT－D 发挥最佳的临床效果。

1 Rossi A，Rossi G，Piacenti M，et al． The current role of cardiac resynchronization therapy in reducing mortality and hospitalization in heart failure patients:a meta －analysis from clinical trials ［J］． Heart Vessels，2008，23 (4):217 －223．

2 Kuck KH，Cappato R，Siebels J，et al． Randomized comparison of antiarrhythmic drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from cardiac arrest:the Cardiac Arrest Study Hamburg(CASH)［J］． Circulation，2000，102 (7):748 －754．

3 Cleland JG，Daubert JC，Erdmann E，et al． The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure ［J］． N Engl J Med，2005，352 (15):1539 －1549．

4 刘中梅，郭涛，黄伟，等． 埋藏式自动复律除颤器干预室性心动过速或心室颤动患者预后的前瞻性研究［J］． 中华心血管病杂志，2008，36 (4):309 －312．

5 郭涛. 心脏再同步化治疗后并发症的处理［J］． 心电学杂志，2007，26 (1):23 －24．

6 张蔚青，蒋晓莲. CRT 治疗慢性心力衰竭及其相关并发症与护理［J］． 护士进修杂志，2009，24 (10):880 －882．

7 孙国珍，王琴，杨赛君，等． 心脏再同步化治疗充血性心力衰竭患者的护理［J］． 中华护理杂志，2008，43 (5):431 －432．

8 刘纪强，郭继鸿. 心脏再同步治疗心力衰竭最新研究进展［J］．心血管病学进展，2006，27 (2):173 －175．