基于卒中登记的进展性缺血性卒中危险因素的前瞻性研究

许 静，魏秀娥，荣良群，龚爱平，张清秀

进展性缺血性卒中是脑卒中的一种特殊类型，其发病率较高，约占缺血性卒中的20% ～40%［1］。因其较非进展性缺血性卒中有更高的致残率和病死率，且多发生于住院期间，不容易得到患者及家属理解，一直是脑血管疾病治疗的难点。近年来，国内外对其病因、危险因素、病理机制进行了较多研究，但多为回顾性研究。本研究以卒中登记数据库为平台，前瞻性观察进展性缺血性卒中发生情况及可能的危险因素，旨在为其早期干预提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1—7月于徐州医学院第二附属医院神经内科入院的所有发病3 d内的缺血性卒中患者221例，其中进展性缺血性卒中32例 (进展组)，平均年龄(70.3±11.6)岁;非进展性缺血性卒中189例 (非进展组)，平均年龄 (68.0±12.7)岁。入选标准:(1)符合1995年10月中华医学会第四届全国脑血管病学术会议制定的脑血管病诊断标准［2］，且经颅脑CT或MRI扫描证实为新发缺血性卒中;(2)脑血管事件发生的时间距就诊在3 d内;(3)年龄＞18岁，小学以上文化程度;(4)在徐州地区居住2年以上。排除标准:(1)无症状及体征的静止性梗死;(2)非脑血管事件;(3)发病至就诊超过3 d;(4)拒绝参与登记调查者。采用2004年欧洲进展性卒中研究小组关于进展性卒中制定的诊断标准:卒中发作后3 d内，经过连续的神经功能评价，患者意识水平，臂、腿或眼的运动评分下降≥2分和/或语言评分下降≥3分或72 h内出现死亡。

1.2 研究方法 所有研究对象均完成标准脑卒中入院登记表，包括一般情况、既往史、临床体征、Glasgow昏迷量表 (GCS)及美国国立卫生院脑卒中量表 (NIHSS)评分及SSS评分 (包括入院当天、发病1 d、2 d、3 d各1次)，实验室检查 (于入院次日，空腹12 h以上，清晨取肘静脉血2 ml，用美国产DADE BEHRING－RXL型全自动生化分析仪检测)、影像学检查及特殊检查结果，治疗药物及出院诊断。

1.3 观察指标 列入观察的危险因素包括:年龄、性别、高血压、糖尿病、心房纤颤、三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、血尿酸、纤维蛋白原、颅内大动脉狭窄情况等。血浆三酰甘油浓度＞1.70 mmol/L为高三酰甘油，血浆总胆固醇浓度＞6.72 mmol/L为高胆固醇，高密度脂蛋白浓度＜0.9 g/L为低高密度脂蛋白，低密度脂蛋白＞3.5 mmo/L为高低密度脂蛋白，纤维蛋白原＞4 g/L为高纤维蛋白原，尿酸＞420 mmol/L为高尿酸。所有患者行颅脑MRA检查，根据MRA所示狭窄动脉信号丢失量和动脉管腔缩减程度计算狭窄程度，公式为狭窄 (%):〔1－ (D狭窄/D正常)〕 ×100%。其中，D狭窄指最狭窄部位的动脉直径，D正常指狭窄近端正常血管的直径，＞50%为血管狭窄。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，计量资料以 ()表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。危险因素的选择、混杂因素的控制及交互作用的判断采用二分类Logistic回归模型分析计算OR及95%CI。

2 结果

2.1 两组患者相关因素比较 进展组患者糖尿病发生率、低密度脂蛋白水平及颅内大血管狭窄发生率高于非进展组，高密度脂蛋白水平低于非进展组，差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表1)。

表1 两组患者相关因素比较Table 1 Comparison of related factors between two groups

2.2 二分类Logistic回归分析 将年龄、性别、高血压、糖尿病、心房纤颤、高三酰甘油、高总胆固醇、高低密度脂蛋白、低高密度脂蛋白、高尿酸、高纤维蛋白原、颅内大动脉狭窄等作为因变量纳入回归分析模型。结果显示，糖尿病、低高密度脂蛋白、颅内大血管狭窄是进展性缺血性卒中的危险因素(见表2)。

3 讨论

进展性卒中为临床难治性缺血性脑血管疾病，国内外研究认为其相关的危险因素包括高血糖、高纤维蛋白原、糖尿病、体温升高、病毒感染、早期脑水肿、血压过高或过低等，但一直未有定论。卒中注册是介于传统的系列病例分析与人口研究之间的一种临床研究方法，通过收集一定区域内脑血管病患者的流行病学、病因学、人口学、社会经济学等方面的资料，总结区域内特定人群脑血管病发病的特点，开展有关治疗和预防脑血管病的前瞻性研究。本研究运用卒中登记数据库前瞻性的研究方法，发现进展性卒中可能与糖尿病、低水平的高密度脂蛋白、颅内大血管狭窄等因素有关。

表2 进展性缺血性卒中相关因素的二分类Logistic回归分析Table 2 Binary Logistic Regression Analysis of related factors in patients with progressive ischemic stroke

既往研究亦显示，糖尿病可使缺血性卒中进展的危险性增加2倍左右［3］。影像学研究亦显示，糖尿病脑卒中患者急性期及最终梗死灶体积明显增大［4］，持续高血糖是缺血性缺血性卒中扩大的决定性因素，与神经功能恶化相关［5］。本研究结果显示，进展组患者糖尿病发生率明显高于非进展组，且二分类Logistic回归分析结果显示糖尿病的OR为2.686，95%CI(1.058，6.819)，进一步证实糖尿病是进展性缺血性卒中重要的危险因素。糖尿病引起进展性缺血性卒中的机制目前尚不清楚，认为高血糖对血管内皮的损伤、对纤溶系统的抑制、酸中毒等因素影响卒中的进展。

血脂是引起血液高凝、高黏的重要因素，可以引起血液流变学的改变，参与动脉粥样硬化的形成。本研究结果显示，进展组和非进展组总胆固醇及三酰甘油水平无差异;进展组低密度脂蛋白水平明显高于非进展组，与国内高卓等［6］的研究结果基本一致。因此，有学者认为，早期强化降脂可能有助于防止缺血性卒中的进展。但本研究二分类Logistic回归分析并未发现其与进展性缺血性卒中有密切相关性，因此，目前尚不能肯定高低密度脂蛋白是进展性缺血性卒中的危险因素。许多研究发现，脑梗死患者血清高密度脂蛋白水平降低，随着血清高密度脂蛋白水平的增高，缺血性卒中的发生率明显下降，提高血清高密度脂蛋白水平可明显降低脑卒中的发生率。孙永安等［7］研究发现，血清高密度脂蛋白水平不但是脑血栓形成的重要危险因素，对脑血栓形成患者的神经功能缺损、疾病复发及临床疗效亦有显著影响。本研究结果发现，进展组高密度脂蛋白水平明显低于非进展组，二分类Logistic回归分析结果亦显示，低水平高密度脂蛋白是进展性缺血性卒中独立的危险因素。国外有研究者发现，年轻进展性缺血性卒中患者常伴有较低水平的高密度脂蛋白［8］，亦证实这一观点。高密度脂蛋白水平低于3 mg/dl将导致卒中迅速进展［9］，且以损害前循环动脉系统为主。高密度脂蛋白引起病情进展的原因目前尚不清楚，有研究者发现血清高密度脂蛋白水平下降可导致低密度脂蛋白及极低密度脂蛋白升高，缺血性卒中患者血清高密度脂蛋白的降低可能与缺血性卒中互为作用，形成恶性循环，导致体内血脂及内皮功能调节的失代偿，进而导致病灶的扩大和神经功能缺损程度的加重［10］。

既往研究表明，颅内动脉狭窄在急性缺血性卒中发生、发展中起重要的作用，其主要通过以下4种机制导致脑梗死［11］:低灌注、斑块内出血和斑块的生长导致狭窄部位血栓形成、狭窄部位远端的血栓栓塞、狭窄部位直接闭塞穿支动脉。本研究还发现，进展组颅内大动脉狭窄发生率明显高于非进展组，二分类Logistic回归分析显示，颅内大血管狭窄相对于进展性缺血性卒中的OR为10.777，提示动脉血管狭窄是缺血性卒中进展最重要危险因素。国内王鹏飞等［12］研究后亦认为通过MRA显示的血管狭窄、闭塞及侧支循环的程度能有效地预测进展性缺血性卒中的发生。有学者研究颅内大动脉狭窄与腔隙性缺血性卒中之间的关系时亦发现，颅内大动脉狭窄与腔隙性缺血性卒中病情进展亦关系密切。

综上所述，进展性缺血性卒中的相关危险因素包括糖尿病、低水平高密度脂蛋白、颅内大动脉血管狭窄等，因此，针对以上危险因素及早发现，及时进行干预，对延缓缺血性卒中进展有重要意义。

1 Davalos A，Toni D，Iweins F，et al.Neurological deterioration in acute ischemic stroke potential predictors and associated factors in the European Cooperative Acute Stroke Study(ECASS)I ［J］.Stroke，1999，30(10):2631－2636.

2 Shintani S，Kikuchi S，Hamaguchi H，et al.High serum lipoprotein(a)levels are an independent risk factor for cerebral infarction ［J］.Stroke，1993，24(7):965 －969.

3 Jorgensen HS，Nakayama H，Rachou HO，et al.Effect of blood pressure and diabeteson stroke in progression ［J］.Lancet，1994，344(8916):156－159.

4 Baird TA，Parsons MW，Phanh P，et al.Persistent postsroke hyperglycemia is independently associated with infarct expansion and worse clinical outcome［J］.Stroke，2003，34(9):2208－2214.

5 Baird TA，Parsons MW，Phanh T，et al.Persistent poststroke hyperglycemia is independently associated with infarct expansion and worse clinical outcome［J］.Stroke，2003，34(22):2208－2214.

6 高卓，朱峰，田国萍.进展性脑卒中相关因素临床分析［J］.中国医药导报，2011，4(8):159－160.

7 孙永安，赵合庆.血清高密度脂蛋白与脑梗死患者神经功能缺损的关系［J］.中国临床康复，2003，7(25):3420－3421.

8 Zivkovic SA，Lopez OL，Zaretsky M，et al.Rapidly progressive stroke in a young adult with very low high－density lipoprotein cholesterol［J］.J Neuroimaging，2000，10(4):233－236.

9 谭铭勋，魏岗之，王新德.急性缺血性脑卒中病人处理建议(1998)［J］.中华神经科杂志，1998，31(5):305.

10 Liao JL，Fu CL，Guo LC，et al.The corrlation analysis on blood lipid change and progress of stroke in different stages［J］.Xiandai Kangfu，2001，5(3A):72－73.

11 Rush JW，Aultman CD.Vascular biology of angiotensin and the impact of physical actibity［J］.Appl Physiol Nutr Metabm，2008，33(1):162－172.

12 王鹏飞，赵仁亮，王国峰.颅内动脉狭窄对进展性卒中的影响［J］.青岛大学医学院学报，2010，46(5):457－462.