长期家庭无创正压通气治疗稳定期慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭的临床效果研究

张志大，张爱妹，吴海燕，陈乐蓉，彭建萍

全球慢性阻塞性肺疾病 (COPD)的发病和死亡例数日益增多，居目前所有疾病死亡原因的第4位，预计至2015年前病死率将增加5倍［1］。20世纪90年代以来，大规模的随机对照临床研究进一步证实了无创正压通气 (NPPV)的安全性、有效性和可依从性，认为NPPV在各种急性呼吸衰竭的治疗中占有重要位置，已经成为急性呼吸衰竭 (特别是COPD呼吸衰竭)患者的一线治疗方法［2］。但稳定期COPD合并二氧化碳潴留的患者是否需NPPV康复治疗存在争议，特别是其能否改善慢性呼吸衰竭患者的预后尚不明确。为了探索长期家庭NPPV对稳定期COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的疗效及预后的影响，本研究选择2009年5月—2010年5月在我院呼吸科治疗处于稳定期并携带小型双水平气道正压 (BIPAP)呼吸机返家的稳定期COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者25例，进行长期家庭NPPV治疗，并以同期经治疗稳定而出院的稳定期COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者25例 (长期家庭氧疗)作为对照组，并进行2年的随访观察。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年5月—2010年5月收入我科接受经鼻 (面)罩通气治疗出院2年症状改善的合并Ⅱ型呼吸衰竭的稳定期COPD患者50例。入选标准:(1)所有COPD患者诊断符合中华医学会呼吸病学分会制定的COPD诊治指南［3］;(2)所有患者稳定期动脉血气PaCO2≥45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);(3)所有患者稳定期有家庭氧疗指征;(4)所有患者签署知情同意书。排除标准:吸入支气管舒张剂后1秒用力呼气末容积 (FEV1)增加15%;支气管舒张和肺囊性纤维化;合并严重心脑血管疾病者;年龄＞80岁。将符合入组条件的50例COPD患者随机分为治疗组和对照组，各25例。

1.2 方法 对照组患者接受常规治疗+家庭氧疗，氧流量1～3L/min，每天至少15h。治疗组患者接受常规治疗+家庭NPPV治疗，家庭NPPV治疗培训:患者出院前1周开始系统对患者及其家属进行无创正压呼吸机应用培训，主要内容包括:长期应用家庭机械通气的目的和意义;面罩的佩带和解除方法;无创呼吸机的连接方法及开关程序;常见报警的处置方法;可能出现的并发症和解决方法;负责治疗医生的联系方式。指导患者选择呼吸机、调节呼吸机参数〔所有患者选用双水平无创正压呼吸机，吸气压力设置为12～20 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，呼气压力设置为4.0～5.0 cm H2O，呼吸频率12～16次/min，所有患者选用辅助 (s)或 (s/t)模式通气〕。每日带机时间8～12 h，鼓励患者夜间睡眠时坚持带机治疗，无创通气时低流量吸氧 (氧流量1～3 L/min)。待患者完全熟练掌握上述内容并进行适应性训练后带机回家治疗。

1.3 观察指标 每3个月随访1次，了解患者的一般情况，指导患者使用呼吸机，所有患者2年后处于稳定期测定6 min行走距离、动脉血气分析、肺功能、辅助呼吸肌评分、生活质量、2年内再入院及住院次数及不良反应。

1.3.1 6 min行走距离 在50 m走廊上，患者在6 min内用最快的速度步行至最远的距离并重复2次，取最大值。

1.3.2 动脉血气分析 采用血气分析仪在稳定期内测定PaCO2、PaO2，患者在住院期间的机械通气模式及通气参数不做统计对比。

1.3.3 肺功能测定 采用肺功能仪在稳定期内测定用力肺活量 (FVC)和FEV1。

1.3.4 辅助呼吸肌评分 0级:无明显颈部肌肉紧张或周期性收缩 (0分);1级:颈部肌肉紧张但无明显的肌肉活动 (1分);2级:颈部肌肉有轻微的收缩活动 (2分);3级:颈部肌肉中度周期性收缩，不伴有锁骨上窝和肋间内陷 (3分);4级:颈部肌肉强烈周期性收缩，伴锁骨上窝和肋间内陷 (4分);5级:颈部肌肉强烈周期性收缩，伴腹部矛盾运动(5分)。

1.3.5 再住院次数 记录每位患者2年内因COPD急性加重而住院的次数。

1.3.6 圣·乔治呼吸问卷 (SGRQ) 生活质量使用SGRQ进行评分，记录其出院时、出院2年后的评分。

1.4 统计学方法 应用SPSS 10.0软件进行数据处理，计量资料以 ()表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者年龄、性别比较，差异无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between two groups

2.2 两组患者出院前后观察指标比较 出院时两组患者6 min行走距离、FVC、FEV1、PaCO2、PaO2、辅助呼吸肌评分及SGRQ评分比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05);出院2年后治疗组6 min行走距离、FVC、FEV1及PaO2高于对照组，PaCO2、辅助呼吸肌评分、SGRQ评分及再次入院次数低于对照组，差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表2)。

2.3 不良反应 治疗组治疗期间有4例患者出现腹胀，3例局部皮肤曾出现鼻部面罩压伤，处理后均可继续坚持治疗。

3 讨论

近年来的观点认为COPD并非单纯气道病变，而是一全身性疾病，包括体质量下降、营养不良、骨骼肌功能障碍等肺外效应，所以COPD即使在非急性发作期也常存在慢性Ⅱ型呼吸衰竭的情况，存在着明显的低氧血症和二氧化碳潴留，而提高PaO2、降低PaCO2，是治疗成功的关键［4］。虽然长期家庭氧疗在改善低氧血症、延缓肺源性心脏病的发展方面已经获得肯定疗效［5］，但对合并高碳酸血症患者无改善作用，不合理的氧疗反而会加重二氧化碳潴留，加重病情。双水平无创正压呼吸机可在吸气相、呼气相提供不同水平的气道压力支持和呼气末正压通气，改善通气和换气功能，降低呼吸肌功耗，缓解呼吸肌疲劳，纠正缺氧和高碳酸血症，从而提高患者生活质量和减少急性发作次数。

表2 两组患者出院前后观察指标比较 ()Table 2 Comparison of observation indexes between two groups before and after discharge

表2 两组患者出院前后观察指标比较 ()Table 2 Comparison of observation indexes between two groups before and after discharge

注:FVC=用力肺活量，FEV1=1秒用力呼气末容积，SGRQ=圣·乔治呼吸问卷

组别 例数 6 min行走距离(m)出院时 出院2年PaO2(mm Hg)出院时 出院2年PaCO2(mm Hg)出院时 出院2年FVC(L)出院时 出院2年.3±4.8 58.2±5.9 1.25±0.14 1.06±0.13治疗组 25 108.4±15.1 120.7±12.2 57.9±4.0 63.5±3.3 59.5±5.0 47.8±4.0 1.27±0.1 1.21±0.12组别 FEV1(L)出院时 出院2年对照组 25 105.4±13.9 86.1±11.9 57.2±3.0 53.8±3.5 57辅助呼吸肌评分(分)出院时 出院2年SGRQ评分(分)出院时 出院2年 再次入院次数(次/年)对照组 0.55±0.10 0.46±0.05 3.6±0.7 4.1±0.5 78.6±9.0 72.4±11.2 3.8±0.8治疗组 0.56±0.10 0.52±0.07 3.8±0.4 2.2±0.6 76.3±8.4 65.0±7.5 1.3±1.2

在治疗COPD急性加重期患者方面双水平无创正压呼吸机已取得了肯定疗效［6－8］。而稳定期COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者是否需要长期家庭NPPV治疗，国内外的诊疗指南尚未将其列入稳定期的规范治疗中，其对改善血气、肺功能、提高生活质量和延长生存期存有争议［9－11］。本研究结果表明，出院后经2年家庭NPPV治疗，治疗组患者6 min行走距离增加、辅助呼吸肌评分下降，而对照组辅助呼吸肌评分改善不明显，随着时间推移反而恶化、6 min行走距离减少，表明稳定期COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者进行长期家庭NPPV能改善呼吸肌疲劳、增加运动耐力、提高生活质量。

在肺功能方面，本研究结果表明，2年来两组患者的肺功能均下降，但治疗组患者肺功能下降不明显，对照组患者肺功能明显下降，治疗组 FEV1和 FVC高于对照组。说明虽然NPPV不能改善患者肺功能，但可以有效延缓患者肺功能的下降速度。

长期家庭NPPV治疗的患者的血气指标改善明显，治疗组PaO2高于对照组、PaCO2低于对照组。2年内治疗组入院次数明显低于对照组，虽然COPD诊治指南建议长期家庭氧疗，但对于合并Ⅱ型呼吸衰竭的稳定期COPD患者，行家庭NPPV能得到更大益处，这与向平超等［12］进行家庭NPPV 2年的结果一致。随访2年过程中的主要并发症为面罩不耐受、胃肠道胀气，整个治疗过程中未出现严重的并发症。

综上所述，对于稳定期COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者，长期家庭NPPV治疗是一种积极有效安全可行的治疗方法，长期家庭NPPV患者的辅助呼吸肌得到休息、呼吸肌力恢复和收缩功能改善、缺氧和高碳酸血症纠正，从而使心、肾、脑、免疫系统及内环境改善，亦有改善慢性呼吸衰竭患者预后的作用。

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