从药品说明书到合理用药

2013-08-15彭锐莉舒国梅孟祥林

大家健康(学术版) 2013年20期

彭锐莉舒国梅刘佳孟祥林

（宜宾市第二人民医院四川宜宾 644000）

医学之父希波－克拉底曾经说过：“医生有三宝：语言、药物和手术刀。”其中药物的重要性不言而喻，而现在临床药学的服务宗旨便是配合临床医师做到合理用药，那么药品说明书的地位我们必须牢记于心，下面从药学角度来谈一下阅读药品说明书时我们应该注哪些问题。

1 药品说明书的重要性

药品说明书是具有法律效力的。医学上，其建立在临床试验结论基础之上；法律上，其反映行政许可权的运用，既是监管手段，又是监管的目的。药品说明书是医学与法律的结合运用。而教科书、报刊、媒体、论文等则不具有法律效力，他们只能为我们的临床实践应用做一参考。当我们遇到因为用药而引起医疗纠纷的时候，药品说明书便是掌握在我们手里面一个不可或缺的重要武器。

有些药品说明书也有不完善、不科学、甚至说不正确的地方，如果我

们擅自对药品说明书修改则是违法的，对药品说明书进行修改或者废止，必须依法申请，由政府审批后由药企执行，医院、医师和药师无权更改。医师开具处方、药师调剂处方都应当服从“诊疗规范、药品说明书”。

2 超药品说明书

超药品说明书指临床实际使用药品的适应症、给药方法或剂量不在具有法律效力的说明书之内的用法，包括年龄、给药剂量、适应人群、适应症、用药方法或给药途径与药品说明书中的用法不同的情况，又称超范围用药、药品未注册用药或药品说明书之外的用法。因为药品说明书具有法律效力，超药品说明书导致的不良后果，医生和药师要承担相应的法律责任。我院依据《中华人民共和国药品管理法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》，本院特制定《超药品说明书管理办法》，规定：当临床医生因医疗创新确实需要超说明书用药时必须按照要求完成：①提供权威的文献数据；②经药事管理与药物治疗学委员会和伦理委员会审核同意；③使用时与患者签署《超药品说明书知情同意书》（见附件1）；④在超药品使用说明书用药处方上双签名；⑤药师严格依据《超药品说明书知情同意书》及以上规定调剂药品。

3 药品说明书中必看信息

关于药品说明书里面的事项我们应该有重点地选择性阅读。其中最值得我们去认真阅读的有：成分、适应症、用量用法、禁忌、不良反应、相互作用等，下面就各个事项做一简单的阐述。

成分：看清成分，成分相同的药物尽量避免同服，以防过量，使其安全性失去保证；我们还有必要认真看一下辅料，以便于我们在选择溶媒或联合用药时做一参考，比如注射用辅酶A其辅料中便含有葡萄糖酸钙，我们就应避免与含有磷酸盐或碳酸盐的药物一起配伍使用，以免发生钙离子沉淀。

适应症：指药物、手术等方法适合运用的范围、标准。用药时尽量做到遵循适应症用药，因为超适应症未经临床证实，存在医学风险，一旦出现纠纷，医生就要承担责任。其中2012年7月份葛兰素史克就因超适应症推广而受到30亿美元的处罚。对于适应症，希望大家都可以尽量去遵循，因为一旦出现医疗事故，处罚实小，而给患者带来的伤害有时候是无法补救的，也希望大家要引起重视。

用法用量：其中溶媒的选择是重点，因为很多药品说明书中都规定了溶媒，我们只需要去遵从就好，但是如果涉及到药物配伍的话，还有必要看一下他们用到的溶媒是否一致。

禁忌：相对于适应征的反义词，指药物不适宜应用于某些疾病、情况或特定的人群，或应用后反而会引起不良后果，在具体给药上应予禁止或顾忌。禁用就是绝对禁止使用，忌用则是避免使用或是最好不用。这一事项一定要引起我们的注意。

不良反应：其特定的发生条件是按正常剂量与正常用法用药，在内容上排除了因药物滥用、超量误用、不按规定方法使用药品及质量问题等情况所引起的反应。此时我们可以结合患者的自身情况合理用药，比如患有痛风的高血压患者，就要避免服用噻嗪类利尿药来降压，因为噻嗪类利尿药本身就有诱发痛风的不良反应，故避免对伴有痛风的患者服用此类药物可以防止诱发或加重痛风。

相互作用：药物的相互作用是临床合理用药的重要参考信息，详见下文药物配伍。

4 药物配伍

药物配伍是指在药剂制造或临床用药过程中，将两种或两种以上药物混合在一起称为配伍。当药物配伍恰当可以改善药剂性能，增强疗效，而药物因配伍不当发生不利于质量或治疗的变化则称为配伍禁忌。常见药物使用须知及配伍禁忌中将药物配伍又分为三类，分别为物理、化学和药理配伍禁忌。其中物理配伍禁忌指某些药物相互配合在一起时，由于物理性质的改变而产生分离、沉淀、液化或潮解等变化，从而影响疗效；化学配伍禁忌指某些药物配伍在一起时，能发生分解、中和、沉淀或生成毒物等化学变化；药理配伍禁忌指处方中某些成分的药理作用间存在着拮抗，从而降低治疗效果或产生严重的副作用及毒性。

常见的物理化学配伍禁忌主要有：溶媒的选择、钙离子沉淀反应、氧化还原反应和中西药配伍禁忌。溶媒：我院常用溶媒主要有0.9%氯化钠注射液、5%、10%葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化钠注射液。根据药物的理化性质合理选择溶媒，说明书中一般都规定了溶媒的选择，所以平时我们只需要多翻阅说明书就好。钙离子沉淀：钙离子可与磷酸盐、碳酸盐生成钙沉淀。钙离子主要存在于葡萄糖酸钙、钠钾镁钙葡萄糖注射液以及很多药物的辅料当中。磷酸盐存在于地塞米松、克林霉素磷酸酯、磷酸二氢钠（作为药液中的缓冲成分）等药物中；碳酸盐存在于部分药物的辅料中，例如头孢他啶、头孢孟多注射剂中含有碳酸钠。只要我们在联合用药时，注意到就可以。氧化还原反应：配伍的药物之间发生氧化还原反应使得药效降低。举例：维生素K1可被肝脏利用来合成凝血酶原VII，IX，X因子；维生素C可参于体内氧化还原及糖代谢过程，增加毛细血管致密性而降低其通透性与脆性，加速血液凝固，刺激造血功能，从药理、病理学方面分析，两药合用是有利的。但是，维生素C具有较强的还原性，与醌类药维生素K1混合后可发生氧化还原反应，而致维生素K1疗效降低。中西药物配伍禁忌：《中药注射剂临床使用基本原则》规定严禁混合配伍，中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合使用。《中成药临床应用指导原则》中规定：中药与西药无明确的禁忌，可以联合应用，相同给药途径时应分开使用。有时候我们是注重了药物同一瓶注射液的配伍禁忌，但往往会忽视两种注射液使用同一支输液管的配伍禁忌，这时我们可以采用冲洗输液管的方法来避免发生配伍禁忌，一般采用生理盐水或5%葡萄糖溶液。有研究［1］显示44mL的量为合适的冲管液剂量；也有研究［2］通过空气阻断冲管法只需要17mL的量即可。

药理学配伍禁忌：药理配伍禁忌主要来源于药物的相互作用，只是属于药物相互作用产生不良作用的一类，所以我们有必要首先要了解药物的相互作用，才能够更加清楚地辨认出所谓的理配伍禁忌，从而避免给患者带来不必要的损害。药物的相互作用系指一种药物因联合应用其他药物、食物或饮料的影响，其原来的效应发生的改变。这种变化既包括效应强度的变化，也可能发生作用性质的变化而影响药物应用的有效性和安全性。主要分为药效学和药动学的相互作用。药效学相互作用：主要表现为两种或多种药物间产生相加、协同、或拮抗，主要发生效应强度的变化，也可以发生一些严重反应；药动学相互作用：主要包括：①置换相互作用；②代谢相互作用；③排泌相互作用等。

药效学相互作用：①疗效拮抗：疗效拮抗直接降低治疗作用。人体若缺少维生素K，会使得凝血时间延长，严重者会流血不止，甚至死亡；华法林为口服抗凝药物，主要是通过干扰维生素K的代谢，来防止血栓形成，患者若食用富含维生素K的食物，会起到对抗华法林的作用，使药效大打折扣，患者出现血液凝集的概率也就会增加；②毒性相加：庆大霉素副作用主要是对内耳耳蜗、前庭，肾脏的损伤。呋塞米（速尿）也具有耳毒性，可能与其引起内耳淋巴液电解质成份改变，损伤耳蜗管基膜毛细胞有关，两者在临床上如果联合应用，则可能增加患者的耳毒性，故避免两者联合用药；③疗效增强：可引起过度反应。卡托普利为一线抗高血压药物之一，属于ACEI类，呋塞米则是通过减少水钠潴留而降低血压，两药同时应用可可能导致严重的一次性体位性低血压；④受体激动剂与阻滞剂的相互作用：氯丙嗪主要用于Ⅰ型精神分裂症的治疗，一次吞服大量的氯丙嗪可导致急性中毒，出现血压下降甚至休克，若采用肾上腺素进行抢救，反而使得患者的血压加剧下降，原因是氯丙嗪阻断了外周α受体，使得肾上腺素产生了翻转作用［3］。

药动学相互作用：①药物置换：不同药物与蛋白结合力有差别。阿司匹林与血浆蛋白的结合能力要比青霉素强，故两药联用时阿司匹林可以显著升高青霉素的游离血清浓度，虽可以提高青霉素的治疗效果，但也可能会增加青霉素的不良反应［4］。②酶代谢：主要涉及影响细胞色素P450酶的相互作用，有酶诱导相互作用和酶抑制的相互作用。一些药物能诱导CYP450酶的活性，使得联合应用的药物加速代谢而提前失效。主要药物有：巴比妥类、卡马西平、利福平、格鲁米特、乙醇等。与诱导相反，有些药物能抑制CYP450酶，而使得联合应用的药物其代谢减慢，药物在体内的浓度高于正常而至效应增强。主要药物有：别嘌醇、西咪替丁、环丙沙星、异烟肼、氯丙嗪、普萘洛尔等。苯巴比妥与苯妥英钠、奎尼丁、洋地黄类、土霉素或三环抗抑郁药联合应用时，可以加速这些药物的代谢，降低这些药物的药效；西咪替丁与香豆素类抗凝药物配伍时，凝血酶原时间可以进一步延长；与苯妥英钠配伍时，可使苯妥英钠血药浓度增强，毒性也可能增强；还可以使维拉帕米的绝对生物利用度提高一倍。③排泌相互作用：药物相互竞争肾小管排泌通道，阻扰其他药物的正常排泄，青霉素与丙磺舒的竞争作用而使得青霉素血清浓度升高，其抗菌作用提高。而尿液pH的变化对弱电解质类药物透膜重吸收是有影响的，盐酸和氯化铵是酸化尿液的标准物质，可使尿液pH值降为5左右，有利于碱类药物的排泄，而使有机酸类滞留，碳酸氢钠则为碱化尿液的标准物质，可使尿液pH上升为8左右，使有机酸类加速排泄，而有机碱则滞留。