后腹腔镜手术在治疗肾上腺嗜铬细胞瘤中的应用

汪永清 卢建路 冀强 闫河峰 董五星 章欣

1焦作市第二人民医院泌尿外科454001河南焦作

肾上腺嗜铬细胞瘤在开放手术中手术风险较大，20世纪50年代手术死亡率为26%[1]，特别是较大的肿瘤（＞5cm），手术死亡率更高。随着腔镜技术的迅速发展，后腹腔镜技术应用于泌尿外科，大大降低手术时间及死亡率，降低了手术风险，越来越被广大患者接受和认可。笔者2005年7月～2011年7月间共进行了35例后腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组35例，男16例，女19例，年龄20～70岁，平均48.5岁。病变均为单侧，左侧14例，右侧21例，并发高血压25例，血压波动明显18例，血压最高达250／150mm Hg（1mm Hg＝0.133kPa），伴有心率增快者8例，体检发现10例，术前定性检查主要是血尿去甲肾上腺及肾上腺素，高肾素者10例，定位诊断主要依靠超声、CT及MRI，其中行超声检查30例，行CT检查32例，行MRI检查3例，均发现例肾上腺占位性病变，大小2～6cm，平均3.5cm，术前口服酚苄明，有3例比较明显出现类似流感症状，不能耐受，改用可多华，剂量从5mg／次，口服，bid开始，大部分患者最后剂量增至20 mg／次，口服，qid，有2例患者最后剂量为60mg／次，口服，tid，其中有8例伴有心率增快，在使用3天α受体阻滞剂之后加用β受体阻滞剂，推荐使用选择性β1受体阻滞剂如阿替洛尔，美托洛尔等[2]，用药时间为10～20d，平均14.5d，30例患者血压控制在140／90mm Hg以下，5例患者在160／100 mm Hg以下。术前应用晶体加胶体溶液扩容3d，预防术中术后低血压的发生，减少术中术后风险。服药期间饮食中增加盐的摄入以减少体位性低血压的发生，有助于扩容[3，4]。术中均备酚妥拉明。

1.2 手术方法

所有患者均行后腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术，具体方法如下：气管插管全麻下留置尿管及颈内静脉置管，健侧卧位腰桥抬高。建立多个静脉通道，常规消毒铺巾，在腋后线12肋缘下，纵行切开皮肤2cm左右，以能伸入术者示指为宜，长弯血管钳钝性分离至肌层及腰背筋膜，伸入示指，自下向上，自后向前分离腹膜后腔，将腹膜向腹侧推开，将自制扩张气囊放入腹膜后腔充气500～700 ml，维持球囊扩张状态，3～5min后排气拔出，在示指引导下，分别在腋中线髂嵴上及腋前线12肋缘下分别放置2个10mm Trocar，最后在腋后线12肋缘下放置第三个Trocar（左侧卧位时为5mm，右侧卧位时为10mm）向腹膜后腔充入CO2气体，以获得比较满意的腹膜后操作空间。清理腹膜后脂肪，将腹膜后脂肪游离后向下翻转，推入髂窝，完成“清场"后，纵行切开肾周筋膜，范围上至膈下，下至髂窝上缘水平，选择位于肾脏内上方的肾周脂肪囊与前层肾周筋膜之间的相对无血管间隙作为第一个分离层面，向内侧深面分离直至显露肾上腺或肿瘤的前表面为止。选择肾脏外上方的肾周脂肪囊与后层肾周筋膜之间的相对无血管间隙作为第二分离层，向上分离直至与第一分离层面会和，向内分离直至肾上腺内侧，切开肾上极处脂肪囊，取出肾上极部分脂肪囊，暴露肾上极。沿肾上极实质表面，与肾上腺底部脂肪囊之间作为第三个分离层面，分离肾上腺底部。逐步游离找到并暴露肿瘤，完整切除[5]（必要时应用Hem-o-lok钳夹周围组织以防出血）。把肾上腺装入标本袋后经腋后线套管穿刺处取出，严格止血（必要时缝合止血），经腋中线套管穿刺处留置肾上腺窝引流管1根，缝合皮肤切口。

2 结果

本组35例患者手术均获得成功，无患者中转开放手术。手术时间为50～240min，平均95min，术中出血量20～500ml，平均85ml，有1例术后给予输浓缩红细胞2个单位，有4例术中血压波动明显，术后平均住院6d，切除肿瘤直径2～6cm，平均3.5cm，引流管术后1～3d拔出，有1例患者术后并发感染，7d拔出引流管，术后病理报告均为嗜铬细胞瘤，随访3～12个月，有1例患者复发，考虑为恶性，有2例患者术后仍需口服药物控制血压。

3 讨论

肾上腺嗜铬细胞瘤患者因各种因素刺激到肿瘤，均可致肾上腺素分泌增多，并致儿茶酚胺及VMA等衍生物增高，从而导致血管痉挛，血压异常升高，大大增加手术的风险性。国外有学者通过手术总结研究腹腔镜下手术治疗嗜铬细胞瘤，儿茶酚胺的释放量比开放手术减少[6]，且术中血液动力学的改变，腹腔镜下手术与开放手术相差不大[7]，本资料中有4例出现血压波动，比开放手术出现的概率有所减少。这可能与：①术中CO2气腹是均匀作用于后腹膜腔的，并没有局部压力增加或剧烈变化，对肿瘤的外在刺激很小；②术中视野大，暴露清晰，在肿瘤分离时对肿瘤的刺激较开放手术相对较小（与手术者的操作水平有很大关系）；③术中在分离肿瘤时先控制肾上腺中央静脉，尽量减少儿茶酚胺进入血液。术前的药物应用准备及术中分离肿瘤前早期结扎肾上腺中央静脉，可减少术中血压波动，从而减少手术风险[8]。

腹腔镜下手术治疗肾上腺嗜铬细胞瘤有经腹腔及腹膜后腔两种入路，既往大家认为腹腔空间大，解剖结构清晰，标志明显，易于操作，并可同时处理双侧，而腹膜后腔操作空间相对较小，周围脂肪多，缺乏清晰的解剖标志等，但随着张旭教授腹膜后腔三个相对无血管区的提出，对后腹膜腔解剖标志的认识和重视及腹膜后脂肪清除的理念的提出，经后腹膜腔手术越来越被泌尿外科医师接受和推广，基层医院也逐渐开展起来，现逐渐成为治疗肾上腺良性肿瘤的金标准。此类手术主要优势在：①解剖层次清晰，可程序化进行手术；②术中首先清除腹膜外脂肪，视野明显增大清晰，排除了周围脂肪的干扰；③减小了腹腔的干扰，不易损伤腹腔的器官及组织；④术后即使出现感染，有后腹膜的保护，不易进入腹腔，使感染局限化，易于控制，故术中尽量保护好后腹膜不被弄破；⑤后腹腔手术，CO2吸收更少[9]，不易引起高碳酸血症。

既往一般认为大于5cm的嗜铬细胞瘤患者不宜行腹腔镜手术，但随着腹腔镜操作水平的不断提高，对后腹膜腔的不断认识，对于＞5cm的肿瘤切除的报道也越来越多，我院有切除6cm嗜铬细胞瘤的资料，不过肿瘤大小的选择应由手术医师根据自身的技术水平来决定。肿瘤越大，手术难度和风险也越大，初学者还是选择小于5cm的肿瘤为宜。总的来说，对于大于5cm、边缘不光滑、不规整，与周围分界不清或与大血管关系密切、术前血压控制不理想者，选择后腹膜腔下腹腔镜手术应慎重[10]，但大肿瘤不应成为此类手术选择的禁忌证。总之，随着医师腹腔镜手术培训的越来越正规化，操作技术的不断提高和熟练，后腹腔镜下手术治疗肾上腺嗜铬细胞瘤将成为外科治疗肾上腺嗜铬细胞瘤的一种最重要的方法，越来越受到泌尿外科医师的重视，患者的接受和认可。

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