选择性绿激光前列腺汽化术治疗高龄前列腺增生的疗效观察（附33例报告）

李建明 李小鑫 王伟 解吕中

1江苏省南通市中医院泌尿外科226001江苏南通

随着人民生活水平的提高，人均寿命明显延长，高龄前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）的患者越来越多；然而，BPH患者多为高龄老年人，常常合并心脑血管、呼吸系统等基础疾病，手术耐受性差、风险大。选择性绿激光前列腺汽化术（photoselective vaporization of prostate，PVP）是近年来治疗BPH的新型微创手术，该手术具有创伤小、痛苦少、并发症少、恢复快等优点[1，2]。笔者自2012年10月～2013年4月应用120W高功率绿激光系统，对33例80岁以上高龄患者行PVP术，临床疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组33例，年龄80～96岁，平均86.6岁，其中7例大于90岁。排尿困难病程6个月～25年；其中合并高血压病9例、冠心病5例、脑梗死3例、慢性支气管炎并肺气肿3例、Ⅱ型糖尿病2例，其中3例长期口服阿司匹林（围手术期未停药）。患者入院后均行直肠指检、尿路及前列腺B超、剩余尿量（RUV）前列腺特异抗原（PSA）检查 ；患者入院常规行经直肠前列腺B超检查，评估前列腺大小，前列腺体积（27.6～122.5）g，术前行国际前列腺症状评分（international prostate symptom score，IPSS）平均（27.5±6.8）分、生活质量评分（quality of life，QOL）平均（5.8±0.9）分、最大尿流率（maximum urinary flow rate，Qmax）平均（7.7±2.3）ml／s。

1.2 手术方法

在硬腰联合麻醉或全身麻醉下，应用瑞尔通公司绿激光系统进行手术操作，汽化功率60～120 W，电凝功率20W。采用等渗盐水为冲洗液，直视下用膀胱镜（Wolf汽化专用镜鞘）检查尿道、精阜、前列腺及双侧输尿管开口，经操作通道置入光纤，利用光纤头部的红色指示光定位操作；先汽化前列腺中叶膀胱颈部至精阜，运用左右旋转、前后移动的手法汽化前列腺组织，深度达前列腺环形肌纤维包膜，建立操作通道和参考平面，而后分别汽化前列腺两侧叶及顶部；对于较大前列腺者，调整绿激光功率为60W，建立一操作通道后逐渐增加至120 W；部分患者一般情况较差或前列腺体积偏大，不需完全汽化到包膜，只需汽化出一个通畅的尿流排出通道。汽化时光纤与前列腺组织应保持距离约为0.5mm，避免直接接触，止血时将功率切换到20W凝固止血，确切止血后，行排尿实验，观察排尿情况，放置三腔导尿管接等渗盐水冲洗，记录手术时间。

1.3 观察指标

记录手术时间、手术前后患者血红蛋白及血清钠水平、术后留置导尿管时间、手术后住院时间，以及手术并发症的情况，并观察手术前后及1个月后IPSS、QOL、Qmax的变化。

1.4 统计学方法

2 结果

本组33例患者均顺利完成手术，均未出现电切综合征，无前列腺包膜和膀胱穿孔发生，无术后谵妄，无输血、死亡病例；术前血红蛋白（133.5±14.6）g／L、血清钠（139.6±4.6）mmol／L，术后第1天分别为（130.1±13.5）g／L、（138.6±5.8）mmol／L，差异无统计学意义；平均手术时间（48.6±15.8）min，术后当天有16例出现轻度肉眼血尿，膀胱冲洗于术后1～2天停止；6例有膀胱痉挛症状，予吲哚美辛栓纳肛后好转；术后留置导尿管时间（71.1±6.0）h，拔除导尿管后均有轻度肉眼血尿及尿路刺激症状，出院前均有所缓解；2例再次留置导尿管，3天后顺利拔除；术后平均住院时间（4.1±0.4）d；术后1周以及术后1个月IPSS、QOL、Qmax均较手术前有明显改善（表1）。随访1～3个月，无复发病例，无尿失禁及尿道狭窄发生。

表1 手术前后相关观察指标变化

3 讨论

绿激光是波长为1 064nm的氦氖激光穿过KTP晶体（磷化钠钛晶体）后转化为波长532nm的绿色可见光，其绝大部分能量被前列腺组织内的氧合血红蛋白所吸收[3]，而冲洗液（生理盐水）吸收几乎不吸收，故称之为选择性前列腺汽化术。该激光汽化后前列腺组织上可产生1～2mm的凝固层，可以起到很好的止血作用并能避免水分过多吸收，从而避免了电切综合征的发生；由于前列腺包膜主要为纤维组织，血管很少，绿激光对其汽化效率较低，加之绿激光组织穿透浅，因此不易造成包膜穿孔[4]。

高龄BPH患者常合并心脑血管病或糖尿病、肺气肿等慢性基础疾病，对手术以及麻醉耐受能力明显降低，麻醉或手术可能加重原有疾病或诱发潜在疾病，严重影响手术安全；虽然传统的“金标准”TURP术相比开放手术对当安全，但术中出血仍较多，且稀释性低钠血症难以完全避免，对于高龄BPH患者仍然存在较大风险。因此，此类高龄BPH患者往往只能接受膀胱造瘘术或非手术药物治疗，严重影响患者的生活质量。目前许多研究表明PVP对BPH患者具有良好的临床疗效，且手术安全[5，6]。PVP术中绿激光束在汽化前列腺组织的同时在组织表面产生了一个很薄的凝固带，具有良好的止血效果，唐飞等[1]报道应用美国Laserscope公司生产的非接触式绿激光系统对57例高龄高危前列腺增生患者行PVP术，术中出血少、视野清晰，术后恢复快，疗效显著。

部分高龄BHP患者因心脑血管疾病，长期服用阿司匹林等抗凝药物，加大了手术风险，若手术前停药1周，又带来血栓形成等潜在风险。然而有研究报道PVP术围手术期可不必停用抗凝药物[7]，邢念增等[8]在对 77 例前列腺患者行 PVP术，其中36例术前口服阿司匹林、波利维等抗凝药物，术中及术后无明显出血，取得满意疗效；本组33例高龄患者中3例长期口服阿司匹林，围手术期未停药，术后无明显出血，血红蛋白稳定，顺利康复，缩短了患者膀胱冲洗时间和住院时间，提高了此类高龄患者手术的耐受性和安全性。因此，PVP优良的止血效果，对于需长期口服抗凝剂的患者更具有优越性。

PVP术中使用的冲洗液体为等渗盐水，减少了术中液体吸收的危害；另外，由于手术是在一个几乎无血的环境中进行，手术过程中无大量血窦开放，因此，冲洗液的吸收很少，手术过程中患者心率血压等循环指标稳定，手术前、术后血清钠水平稳定，故从根本上避免了电切综合征的发生；同时优良的止血效果大大缩短了手术和麻醉时间，降低了手术风险。术后无需牵拉导尿管，膀胱冲洗时间短，本组均在2天内停止冲洗，患者痛苦小，恢复快，且无一例出现术后谵妄。

本组33例高龄患者，术中止血效果稳定，基本无出血，术前术后血红蛋白和血清钠水平稳定，术后未有大出血，无一例输血，术后IPSS、QOL、Qmax较术前均明显改善，近期疗效满意。

PVP作为一种全新的微创技术，具有手术安全、疗效满意、操作时间短、创伤小、出血少、术后恢复快等优点，是高龄BPH患者的理想术式。

[1]唐飞，陈立军，李建涛，等 .经尿道选择性120W绿激光汽化术治疗高龄高危良性前列腺增生症57例疗效分析 .现代泌尿外科杂志，2012，17（4）：410-413.

[2]陶伟，单玉喜，薛波新，等 .高功率绿激光治疗前列腺增生的临床疗效分析 .江苏医药，2013，39（5）：586-588.

[3]Sandhu JS，Ng CA，Gonzalez R，et al.High-power KTP photoselective laser vaporization prostatectomy in man with largeprostative：the New York Presbyterian series of 64patients.J Urol，2004，171（Suppl）：S400-S403.

[4]Malek R，Nahen K.Laser treatment of obstructive BPH problems and progress.Contemp Urol，2004，16：37-43.

[5]Malek RS，Kuntzman RS，Barrett DM.Photoselective potassium-titanyl-phosphate laser vaporization of the benign obstructive prostate：observations on longterm outcomes.J Urol，2005，174：1344-1348.

[6]孙鹏，赵勇，王慕文，等 .经尿道选择性绿激光汽化术治疗大体积前列腺增生患者120例临床分析 .泌尿外科杂志，2009，1（1）：26-28.

[7]Tasci AI，Ilbey YÖ，Luleci H，et al.120-W Green-Light laser photoselective vaporization of prostate for benign prostatic hyperplasia： midterm outcomes.Urology，2011，78（1）：134-140.

[8]邢念增，康宁，张军晖，等 .选择性绿激光前列腺汽化术的临床：附77例报告 .中华腔镜泌尿外科杂志，2012，6（6）：471-474.