双重定位法在PCNL 治疗鹿角形肾结石术中的应用（附136例报告）

俞蔚文 张大宏 何翔 章越龙 茅夏娃 毛祖杰 廖国栋 王旭亮 水冰 王于勇

1浙江省人民医院泌尿外科310014杭州

2杭州市第一人民医院泌尿外科

经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）已成为鹿角形肾结石的首选治疗，目前主要有X 线、B超、CT 等定位方法，尤其前两者已为临床医师所接受并广泛应用，有着各自的优势和特点。我们自2002年开展X 线定位PCNL术以及2005年开展B超定位PCNL 术以来，在治疗复杂性上尿路结石尤其是鹿角形肾结石时，选择双重定位法（B超结合X 线定位）引导PCNL手术，取得良好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2008年12月～2013年5月笔者采用双重定位法结合PCNL 术治疗136例（148侧）鹿角形肾结石患者（浙江省人民医院72例，杭州市第一人民医院64例），男79例，女57例，年龄10～75岁，平均46岁。KUB、IVP及CTU、B超检查显示：单侧124例，双侧12例。其中完全鹿角形结石89例次，不完全鹿角形结石59例次；无积水肾结石32例次；既往有患侧PCNL手术史25例次，开放取石术史13例次，ESWL 史11例次，输尿管（软）镜碎石手术史7例次。结石大小（2.2～3.7）cm×（2.5～5.1）cm，平均2.3cm×4.2cm。合并糖尿病18例，高血压37例，慢性肾功能不全（失代偿期）23例。

1.2 器械与方法

1.2.1 手术器械

术中使用Philips CBV Libra C 臂数字减影X线机、丹麦B－K 2202UV 泌尿介入超声彩色诊疗系统（探头频率3.5 MHz），18G 肾穿刺针，Peel－away肾筋膜扩张器及扩张鞘，0.035 英寸斑马导丝或J形导丝，Storz／wolfF8／9.8输尿管硬镜、WolfF8.5／11.5李氏肾镜，Wolf F18标准肾镜，瑞士EMS四代LithoClast Mater碎石清石系统，APL腔内气压弹道碎石机，科医人60／100 W 钬激光仪及MCC液压灌注泵。

1.2.2 手术方法

硬膜外或气管插管全麻下患者先取截石位，输尿管镜下患侧插入F5输尿管导管至肾盂。再取俯卧位，肾区腹部下垫一枕使腰背成低拱形，患肾相对固定不致下移。结合术前IVU／CTU、B超所提示结石情况选择穿刺点，常为第11肋间或第12肋缘下、腋后线与肩胛线之间。逆行沿导管灌注生理盐水造人工肾积水，或逆行推入造影剂，在B超或C臂X 线机定位下完成穿刺扩张。B超定位，使用3.5 MHz专用穿刺探头了解患肾的结构、结石的部位、以及周围脏器情况，测量肾实质血流分布情况确定穿刺通道。用18G 穿刺针依照超声引导穿刺线的方向与深度穿刺进针，穿刺针进入目标肾盏有落空感或抵触到结石或有尿液溢出证实穿刺成功，再在X 线电透下确证所建立的通道为目标肾盏。然后通过穿刺针芯将斑马导丝或J形导丝放入集合系统。再次启用B超或X 线C 臂机观察导丝放置情况，确定导丝已盘旋或顶在集合系统内。在导丝引导下依次使用F8～F20的筋膜扩张器扩张通道，留置F16～22的Peel－away鞘，建立经皮肾取石通道。部分困难病例通道扩张过程可在实时X 线透视下完成。F8.5／11.5李氏肾镜或F18标准肾镜通过通道进入肾集合系统观察，配合使用EMS超声联合气压弹道碎石清石，或用激光、气压弹道碎石器将结石击碎，并用吸引法、冲洗法和钳夹法将碎石清除出体外。术中视情况再依照同样方法建立第二、第三通道。最后在手术结束前有选择地使用B超或电透证实结石残留情况。留置F5～F6双J管及F16～F18肾造瘘管。术后3～5 天行B超或KUB检查，若有大块结石或较多结石残留，间隔5～7天行二期手术。术后5～7天夹管后拔除肾造瘘管，1～3个月门诊拔除双J管。

2 结果

本组136例（148 侧）鹿角形肾结石均手术成功。其中一期手术89例次，二期手术45例次，三期手术14例次。单通道72例次，双／多通道76例次。102例次为第12 肋下穿刺建立通道，43例次为第11肋下穿刺，3例次为第10肋下穿刺。平均手术时间79.8 min（53～110 min）。术后Hgb下降8.9～49.3g／L，结石清除率91.2%（135／148）。5例术后3～9天发生迟发性出血，出血量估计200～500ml，经保守对症治疗后血止痊愈。18例术后高热（38.6～39.7℃），其中15例经抗感染治疗后恢复正常，3例二期手术清除梗阻结石后体温至正常。1例少量患侧胸腔积液，2例少～中等量腹腔积液，均行保守治疗痊愈。无栓塞／手术止血病例，无其他严重并发症病例。

3 讨论

鹿角形肾结石是一种特殊类型的肾结石，结石复杂，取石困难，易残留和复发，是临床上治疗难点，目前公认的首选治疗方法为PCNL［1，2］。传统的经皮肾镜取石术需要X 线和（或）B超定位相结合才能完成。X 线定位在国外最为常用［3］，定位准确，图像清晰，穿刺时直观，能监视导丝方向，能将导丝放入输尿管内，对于导丝不能放入输尿管内者，也可将导丝尽可能长的放入肾大盏或肾盂内，增加手术成功率；可以监测整个扩张过程，掌握扩张器的方向和深度以及了解穿刺针和结石的位置，减少了扩张过深造成肾集合系统损伤、出血，因此认 为X线引导下的PCN是一项安全的技术［4，5］。但对患者与术者的放射性损伤是X 线主要缺点。近年来 国内更多的选择B超引导PCNL。B超定位下的PCNL 是一种无创无辐射的方式，具有安全、简便、定位准确等优点［6］。它可即时提供穿刺通道的三维立体信息，不但能清楚分辨肾脏各组肾盏的前后及结石的位置、肾实质的厚度，还可以了解穿刺路径的组织器官结构、穿刺方向和深度，有效提高穿刺定位的准确性，避免周围脏器损伤等工作通道建立过程中的严重并发症。但是B超在以下方面也存在不足：对导丝放置和通道扩张定位困难，对于无积水肾结石定位穿刺难度较大，术中因尿外渗、肾周血肿等对B超定位下再建立第二、三通道带来困难等等。国内有学者报道应用三维螺旋CT 术前明确结石形态，与肾盂肾盏结构关系，确定穿刺点、穿刺角度和穿刺深度，为复杂型肾结石设计合适的经皮肾穿刺通路［7］。国外研究探讨了CT 定位引导下的PCNL，对于复杂性肾结石可清晰地显示肾盂肾盏形态，多角度、多方位旋转观察，更好地实施经皮肾通道和处理与周围器官的解剖关系，与传统的定位手段B超和X 线相比有优势［8］。上述各种定位方法，其目的主要为保证PCNL术中通道准确、安全地建立，减少术中损伤，有效提高清石率。

在此基础上，我们结合近十年来X 线和B超定位的经验累积，认为针对复杂性肾结石尤其是鹿角形结石的一些困难病例，当单一定位手段难以确保PCNL的顺利完成时，采用B超X 线联合定位下PCNL治疗在疗效和安全性上更具有优势。其适应证主要包括：①患肾位置过高，背侧被脏器覆盖；或有肝、脾肿大遮挡患肾者；②分支杂乱的完全鹿角形肾结石；③无积水的不完全鹿角形肾结石，逆行插管失败或无法成功逆行注入造影剂及人工肾积水者，且设定穿刺的目标肾盏非结石所在肾盏；④B超定位下通道丢失或需再建通道，明显冲洗液外渗难以辨别者。⑤单种手段检查残石困难者。其实施的方法如①高位肾：术中B超先定好皮肤穿刺点位置，避开穿刺径路遮挡肾脏的临近脏器，再在电透下完成穿刺、扩张。因此类病例往往B超探头无法切到垂直目标肾盏穹窿部方向的切面来完成理想的通道建立过程，而单纯X 线定位穿刺扩张极易损伤到临近脏器。②完全鹿角形肾结石：在B超定位下完成穿刺后，再在电透下证实所取目标肾盏即为术前依据IVU、CT 而指定的第一目标肾盏，随后再完成扩张建立通道。③无积水不完全鹿角形肾结石：因远端结石梗阻无法逆行注造影剂完成X 线定位穿刺，B超下也无法探及不扩张的目标肾盏（结石所在位置非目标肾盏者），此时先在B超定位下穿刺集合系注入造影剂，再在X 线定位下完成目标肾盏的穿刺、扩张（两针法）。有经验术者也可在B超定位下直接穿刺入无积水的目标肾盏，再配合电透确定位置并摆好导丝，完成扩张。④术中再建通道者：明显冲洗液外渗B超难以辨别肾脏及集合系轮廓形态时，再建新通道则主要依靠X 线定位来完成。此时注意因有尿外渗，注入造影剂要短暂、快速，避免大量造影剂外泄干扰术中定位。⑤影像检查：B超定位在手术结束时检查残留结石有一定局限性，必要时可配合X 线透视下完成检查。另外，在寻找某些平行肾盏所谓“死角”的残石时，可配合透视下定位来完成，也可在B超检测下穿刺残石所在肾盏，用针或导丝将残石顶至肾盂再沿原通道清石；或由助手顺行注入美蓝帮助术者探及目标肾盏从而清石，必要时配合输尿管软镜碎石，可有效减少残石率及再建通道的概率。

综上所述，PCNL手术中，X线及B超定位均是成熟、有效的方法，一般根据术者的经验来选择不同的定位方法为主导。但二者有着各自的优点和局限，采用两种技术的互补，可以取长补短，在处理复杂肾结石病例尤其是鹿角形结石上，将二者结合不失为一种有效精准的定位方法，使手术更为有效、安全，能提高手术的成功率和清石率，降低并发症发生概率，在有条件实施的情况下值得推荐。

［1］那彦群，叶章群，孙光，等.2011版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南.北京：人民卫生出版社，2011：267－268.

［2］Preminger GM，Assimos DG，Lingeman JE，et al.Chapter 1：AUA guideline on management of staghorn calculi：diagnosis and treatment recommendations.J Urol，2005，173（6）：1991－2000.

［3］Kandasami SV，Rao RK，Arul M，et al.Synchronous twin track percutaneous nephrolithotomy：A preliminary experience.Indian J Urol，2008，24（1）：118－119

［4］Sim LS，Tan BS，Yip SK，et al.Single centre review of radiologically guided percutaneous nephrostomies：a report of 273procedures.Ann cad Med Singapore，2002，31（1）：76－80.

［5］龙启来，郭剑明，徐志兵，等.X 线引导下经皮肾镜气压弹道碎石术治疗孤立肾肾结石（附38例报告）.中国微创外科杂志，2011，11（10）：921－923.

［6］李建兴，田溪泉，牛亦农，等.B超引导经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗无积水肾结石.中华外科杂志，2006，44（6）：386－388.

［7］汪训保，梁朝朝.三维螺旋CT 引导建立经皮肾通道在复杂性肾结石PCNL 术中的应用.南昌大学学报（医学版），2011，51（6）：6－7.

［8］Van Der Molen AJ，Cowan NC，Mueller－Lisse UG，et al.CT urography：definition，indications and techniques.A guideline for clinical practice.Eur Radiol，2008，18（1）：4－17.