可拆卸输尿管软镜钬激光碎石治疗孤立肾结石

袁建林 幺立萍△ 刘飞 杨力军 王福利 张润 杨慧美 田春娟 刘贺亮 张运涛 韩超

1第四军医大学西京医院泌尿外科710032 西安

△共同第一作者

孤立肾结石是泌尿外科结石治疗领域的难点之一［1］。常用的治疗方法包括ESWL、微创经皮肾镜术、输尿管软镜手术、腹腔镜取石术及开放取石术，各种治疗方法均有其优缺点。笔者于2011年10月～2013年5月应用可拆卸输尿管软镜治疗16例孤立肾结石患者，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组16例患者，男11例，女5例，年龄47.2（18～66）岁。单发结石2例，多发结石12例（其中2例肾结石合并输尿管结石），鹿角形结石2例。多发性结石中，上盏结石4枚，中盏结石8枚，下盏结石19枚，肾盂结石14枚。结石大小0.9～3.3cm，平均（2.1±0.8）cm。16例患者中解剖性孤立肾9例，功能性孤立肾7例。肾功能基本正常14例（血肌酐＜200 μmol／L），异常2例（血肌酐＞200 μmol／L）。所有患者结石标本均进行成分分析。术前常规行泌尿系CT 及B超检查。

1.2 手术方法

术前有尿常规异常患者均行尿培养，如尿培养阳性则行1周左右抗生素治疗。复查尿培养阴性后进行碎石手术。

术前1～2周常规留置F5双J管。本组病例均使用德国铂利可拆卸输尿管软镜，德国威弗莱200μm 光纤。患者采用气管内插管全麻或硬腰联合麻醉。取截石位，以F8／9.8Wolf输尿管硬镜检查患侧输尿管，上行至肾盂，确定无输尿管狭窄、扭曲等病变后留置斑马导丝，退镜。顺斑马导丝逆行插入COOK F12／14输尿管输送鞘至输尿管上段，输尿管输送鞘不必强求进入肾盂。连接可拆卸软镜设备，确认软镜工作通道未插入器械状态下其前端弯曲度达到260°以上。沿斑马导丝置入输尿管软镜，软镜灌注接口连接输液管，由助手用50ml注射器推注生理盐水灌注液。软镜进入肾盂后，退出斑马导丝，观察肾盂及上、中、下盏结构，首先确认在软镜前端伸直状态下观察到的肾盏一般为上盏。逐渐弯曲软镜前端，顺次观察中盏及下盏，一般在软镜最大弯曲程度下观察到的是下盏，同时注意前组及后组肾盏。定位结石后，插入200μm 光纤，调节功率为0.5～1.0J，频率为10～15 Hz。以周缘蚕食，中心钻孔等方法将结石击碎成4mm 以下的碎片。对于超过2 mm的结石碎块，采用COOK NGage网篮全部取出。取石过程中，如结石碎块过大，输尿管局部相对狭窄，不可使用暴力取石，而先将结石退回肾盂，采用钬激光击碎后再取出。术后患者常规留置F5双J管2～3周。

术后第2天拔除导尿管，于术后4周常规复查KUB或泌尿系B超，评估结石排出情况。残石≤4 mm为临床无意义结石碎片。如有较大残石则选择ESWL或软镜二次手术治疗。

2 结果

16例患者中，13例（81.3%）成功置入输尿管镜鞘，其余3例顺斑马导丝直接置入输尿管软镜进入肾盂，进镜成功率达100%。有1例既往行切开取石的患者由于结石完全被肾实质包裹，故无法寻及且无法取得结石标本，结石寻及率为93.8%（15／16）。平均手术次数1.3次（1～2次）。单次手术结石清除率62.5%（10／16），二次软镜碎石手术3例，2例行ESWL，最终结石清除率81.3%（13／16），除上述1例结石完全包裹无法寻及治疗失败外，另2例残留结石均位于下盏且均≤1cm。平均手术时间（85±37）min，平均失血量（8.3±5）ml，术后至开始进食时间（20.1±4.4）h，术后住院时间（3.1±0.6）d，无输血病例数，术中无大出血、输尿管穿孔、撕脱等并发症，术后发热1例（6.3%），经抗感染对症治疗后恢复。对15例取得结石标本的孤立肾结石进行成分分析，结果为：一水草酸钙6例，一水草酸钙／二水草酸钙5例，碳酸磷灰石3例，尿酸1例。

3 讨论

近年来，泌尿系结石的微创治疗设备不断更新，技术不断提高。尤其是经自然通道手术的输尿管软镜技术在国内不断普及和推广。在处理上尿路结石方面，输尿管软镜比经皮肾镜更加微创、患者痛苦更小、住院时间更短，因此更加符合微创的理念［2］。本组资料显示，患者接受软镜碎石手术后开始进食平均时间为术后20h，术后住院时间仅为3.1d，患者舒适度较高。然而，输尿管软镜也存在设备昂贵、维修成本较高、器械损耗率高等缺点。研究表明，一体化输尿管镜平均使用6～15次则需要进行维修［3］。可拆卸输尿管软镜的出现，在一定程度上克服了输尿管镜易损耗且维修成本高的缺点。由于工作通道采用可拆卸结构，最大程度地保护了可反复使用的光源部分及成像系统。且可拆卸输尿管软镜前端转向部分较为灵活，即使插入365μm的钬激光光纤，仍能达到超过240°的转角。而在插入200μm的钬激光光纤，均能达到超过260°的转角，在处理下盏结石方面灵活方便［4］。本组16例患者，仅有2例肾盏积水较重的患者因转向角度限制出现定位结石困难，但经过改变体位，术中利用斑马导丝引导等方法均成功完成手术。与传统一体化软镜相比，可拆卸输尿管软镜在操作上也存在一定缺陷，如前端部分仅能单向转动，但有经验的术者可通过转动手柄来克服上述不足。

孤立肾包括原发性孤立肾和对侧肾切除后造成的孤立肾。当孤立肾并发结石时，出现梗阻的时间早、程度重，梗阻性无尿发生率远高于非孤立肾结石患者，同时由于结石可造成继发尿路感染，因此孤立肾结石的危害更重，治疗需要更加及时。孤立肾结石的治疗是临床面临的难题。随着医疗技术和设备的进步，其治疗方法不断改进，孤立肾结石的处理方法已经由原来的ESWL、经皮肾镜、开放手术发展到更加微创的输尿管软镜取石术。相比其他治疗方法，采用输尿管软镜技术处理孤立肾结石最显著的优势为微创。ESWL 作为AUA和EAU 推荐的小于2cm 肾结石的一线治疗方法，对于孤立肾结石其结石清除率仅为50%～55%［5，6］。且超过2cm 以上结石则不适合于ESWL碎石。对于肾功能已严重受损的患者，输尿管黏膜与结石紧密黏连、直径较大、密度超过第12肋的结石均不宜行ESWL，以免碎石后效果不佳而加重肾损伤或尿路梗阻，影响肾功能。经皮肾镜作为孤立肾结石的主要治疗方法之一，其出血并发症发生率较高。Bucuras等［7］一项多中心研究报道，189例孤立肾结石采用经皮肾镜治疗患者，明显出血的比例达到10.2%，术中输血的比例达到10.1%。而本组患者中，无一例术中出血超过20ml，围手术期输血率为0。相比经皮肾镜处理孤立肾结石，输尿管软镜手术优势非常明显。然而，输尿管软镜手术也存在一定不足，与经皮肾镜手术相比手术时间较长，取石较慢。本组资料显示，平均手术时间为85 min，与相关报道一致。孤立肾结石经皮肾镜手术时间为75.0min［7］。影响输尿管软镜手术时间的因素与结石大小、位置、结石成分均有一定关系［8］。本组患者中，一水草酸钙结石比例较高（37.5%），这种质地坚硬的结石很难在较短时间内被击成4 mm以下碎块，造成手术时间延长。本组孤立肾结石患者中，接受再次手术的4例患者有2例结石均大于3cm，另2例为合并下盏结石的多发性结石。高小峰等［9］提出，对于2cm 以上的肾结石输尿管软镜具有良好的疗效，但随着结石的增大，碎石成功率明显降低，需要多次碎石以提高碎石疗效。国外的一组报道显示，2cm 以上的肾结石，平均需要接受1.4次软镜手术，如将最终取双J管的膀胱镜操作计算在内，则患者平均接受2.3 次输尿管镜手术［10］。同时，为增加结石排出率，还需要输尿管镜与体外碎石，或与经皮肾镜联合疗法［10］。我们认为，对于3cm 以上的较大孤立肾结石，在力求安全的前提下，不应勉强一次将结石完全清除干净，可能需要二次手术。

对于孤立肾结石患者，我们基于安全性考虑，在术前及术后推荐常规使用双J管。术前留置双J管1～2周有利于术中成功放置输尿管输送鞘。术中我们使用F12／14输尿管输送鞘，尽管16例患者中有3例患者输送鞘置入困难，但由于提前留置双J管对输尿管的扩张作用，沿导丝直接进镜均取得成功，故进镜成功率达到100%。对于可拆卸输尿管软镜，F12／14输尿管输送鞘有利于术中灌注保持低压，且遇较大结石需要输尿管镜多次反复进出肾盂过程中利于取石。Desai等［11］报道，在不常规术前留置双J管的情况下，术中采用F9～12输尿管输送鞘，有约30%的患者无法置入输送鞘。本组由于术前常规留置双J管1～2周，仅有18.8%的患者无法置入输送鞘，远远低于Desai等报道。提示术前常规留置双J管对于降低手术并发症，保障手术顺利进行具有积极的意义。此外，出于医疗经济考虑，输尿管输送鞘可在重新消毒后反复使用，但由于其表面亲水涂层的损耗使得置入逐渐变得困难。我们建议在放置输尿管输送鞘的过程中切忌使用暴力，尤其是经过消毒后再次使用的输送鞘，操作遇阻力后不应强行用力。建议对女性患者使用35 cm的输送鞘，以免鞘体过长抵消输尿管软镜的长度而影响操作。术后常规留置双J管2～3 周，尽管有2例患者出现腰部胀痛，但经对症处理后均很快缓解。

在软镜操作过程中，我们建议采用间歇性人工冲洗灌注以维持术中视野清晰。同时，注意灌注入量及引流出量的平衡。由于目前一些医院使用的灌注泵压力不易调节，经输尿管软镜手术中视野较小，术中很难发现肾脏或输尿管内小的裂口，采用压力较大的灌注泵很容易出现灌注液外渗。由于处理较大上尿路结石情况下，输尿管软镜手术时间较长，采用高压灌注泵可能会出现较为严重的液体外渗，导致相应并发症，值得引起重视。在本组患者中，没有一例出现灌注液外渗等并发症。

综上所述，我们初步经验认为采用可拆卸输尿管软镜碎石术治疗孤立肾结石安全可行，疗效确定。具有创伤小、恢复快、可反复操作等优点，对于治疗孤立肾上尿路结石具有一定优势。

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