球囊扩张经皮肾镜超声联合气压弹道碎石术治疗复杂性肾结石

徐华 高建邦 王鑫 陶欣

1解放军第208医院泌尿外科130062长春

复杂性肾结石是肾结石治疗的难点，如鹿角形肾结石、多发性肾结石、感染性肾结石等，具有手术时间长、结石易残留、感染概率高等特点。2011年1月～2013年5月，笔者为65例复杂性肾结石患者施行了球囊扩张经皮肾镜超声联合气压弹道碎石术（PCNL），取得了满意的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者65例，男37例，女28例，年龄21～73岁，平均45岁。其中鹿角形肾结石29例、多发性肾结石27例、感染性肾结石9例。术前行B超、尿路平片（KUB）、静脉尿路造影（IVU）或螺旋CT泌尿系三维重建（CTU）以明确诊断。常规进行血常规、尿常规、生化、出凝血时间、心肺功能等检查排除手术禁忌证，并行中段尿细菌培养及药敏试验以指导抗生素的使用。

1.2 手术方法

待患者硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉生效后，取截石位，膀胱镜下向患侧输尿管插入F6输尿管导管，以备术中制造“人工肾积水”。留置F16导尿管并与输尿管导管妥善固定好。改俯卧位，腹部垫高，在B超引导下，于11肋间或12肋下、肩胛下线至腋后线之间选择穿刺点，经穿刺架用18G穿刺针向目标肾盏进行穿刺，同时通过留置的输尿管导管注入生理盐水制造“人工肾积水”。当穿刺针有落空感时拔出针芯，见有尿液引出证明穿刺成功。通过穿刺针引入导丝进入肾集合系统，退出穿刺针。将F12筋膜扩张器沿导丝进行扩张，退出筋膜扩张器，置入球囊扩张器，球囊注水加压到20个大气压，顺球囊套入F24镜鞘至肾集合系统，并见尿液流出。取出球囊扩张器。经镜鞘置入肾镜，发现结石后，使用四代EMS清石系统超声探针边碎石边吸石。若结石较硬，则改用气压弹道探针将结石击碎，再用超声探针将碎石吸出。B超观察肾内无结石残留，沿导丝向输尿管内置入F5双J管。留置F22肾盂造瘘管。

术后第3天复查KUB平片，若存在较大残石，则于Ⅰ期术后第6天在局麻下行Ⅱ期经皮电子膀胱软镜碎石取石术。手术过程是：患者取俯卧位，肌注盐酸哌替啶注射液50mg，并用利多卡因注射液在肾盂造口行局部麻醉后，沿肾盂造瘘管将导丝置入肾盂，拔出造瘘管，沿导丝在直视下将F16电子膀胱软镜经过造瘘通道置入肾盂，找到残留结石后，若残石较小则以套石篮或异物钳将残石取出；若残石较大，则先用套石篮或异物钳将结石拉出肾盏，在肾盂内使用超声联合气压弹道将结石击碎并吸出。以电子膀胱软镜检查无残石后，留置F22肾盂造瘘管。

2 结果

本研究65例患者中61例顺利完成Ⅰ期球囊扩张PCNL，手术时间35～86min，平均62min，术中出血50～300ml，无一例需要术中输血。结石取净标准：术后残留结石直径≤0.4cm、无临床意义。65例患者Ⅰ期结石取净率为93.8%（61／65），其中3例患者因肾镜无法到达残石肾盏而终止手术，1例患者因术中出血影响视野而终止手术，均于Ⅰ期手术后6d在局麻下行Ⅱ期经皮电子膀胱软镜碎石取石术，残石取净率为100%（4／4）。随访1～29个月，其中1例鹿角形肾结石合并脊柱侧弯的老年患者因术后继发出血行超选择性肾动脉栓塞术，1例感染性肾结石合并糖尿病的老年患者因术后感染性休克行抗休克治疗，其余63例均无继发性出血、严重感染等并发症。

3 讨论

经皮肾镜碎石术是在超声或X线引导下，经皮肾穿刺结合肾镜超声、钬激光或气压弹道碎石的一种微创治疗肾结石的手术方法。目前常见的PCNL有标准通道PCNL和微通道PCNL。微通道PCNL的操作通道为F16～18，对肾脏的损伤较小，但对于较大、较多的复杂性肾结石存在视野不清晰、手术时间长等缺点，而且目前的微通道PCNL不能边碎石边吸石，从而降低了结石取净率[1]。标准通道PCNL是将通道扩张至F24，使用超声碎石清石系统边碎石边吸石，在治疗较大、较多的复杂性肾结石时具有手术时间短、取石速度快、结石取净率高、视野清晰、灌注压力低、术后感染率低等优点。李逊等[2]研究发现，经皮肾镜取石术中使用 F16、F18、F20、F22、F24直径工作通道对肾血管的损伤程度差异无统计学意义，提倡经皮肾通道以不大于F24为宜。我们的经验是，对于直径较小的肾结石，采用微通道PCNL治疗比较合适；而对于鹿角形肾结石、多发性肾结石、感染性肾结石等复杂性肾结石，采用标准通道PCNL，一个通道基本能完成操作，无需多通道穿刺加大对肾脏的损害。

建立通道是PCNL的关键问题，包括穿刺和扩张两个步骤。B超引导下穿刺具有操作简单、快速、有效、经济等优点，而且对患者和医护人员无放射性伤害，是目前国内常用的定位方法。通道扩张方法可选择套叠扩张及球囊扩张。球囊扩张与套叠扩张相比，具有以下优点：①套叠扩张需要反复多次扩张，易出现肾脏移位及导丝逸出导致通道丢失；而球囊扩张一步完成通道扩张，提高了成功率。②套叠扩张过程中肾实质和通道血管受到反复的剪切损伤；而球囊扩张则是一步完成，且对通道血管起推开和压迫作用，可减少肾脏的损伤、降低出血的风险。目前，球囊扩张在经皮肾通道的应用已得到了很多国外学者的认可[3]。

PCNL常见的并发症是出血和感染。出血的常见原因有[4]：①穿刺及扩张过程中，损伤肋间血管、肾实质血管，造成出血。②穿刺过深，损伤对侧肾实质血管、肾蒂血管造成严重出血。③寻找残石过程中，工作鞘摆动角度过大损伤叶间血管、撕裂肾盏颈而导致大出血。要减少出血，可采取以下措施：①穿刺区域选在11肋间或12肋下、肩胛下角线到腋后线范围内，此区域入针多在肾脏的后外侧相对无血管区，可有效减少出血；穿刺点要结合各肾盏与结石的关系以及积水的程度来选择，其原则是：尽量选择距体表最短的路径，在不影响碎石的前提下尽可能在积水重、皮质薄的肾盏穿刺。②用B超测出穿刺点皮肤至目标肾盏的距离，在穿刺针上确定相应的长度后进行穿刺，并在穿刺过程中利用B超实时观察针道，避免穿刺过深损伤对侧肾实质血管或肾蒂血管。③寻找残石过程中，避免过度摆动工作鞘，若残石在与目标肾盏相平行的肾盏里，肾镜无法到达，则停止手术，择期行Ⅱ期经皮电子膀胱软镜碎石取石术。如果术中出血较多影响视野，应暂时停止手术，并用扩张器堵塞工作鞘10～20min，待出血停止后再进行手术，必要时终止手术留置肾盂造瘘管，并夹闭造瘘管12小时，择期行Ⅱ期经皮电子膀胱软镜碎石取石术。如果出血较严重，常规止血无效，可进行超选择性肾动脉栓塞术。

PCNL发生感染的主要原因有[5]：①术前肾结石伴有尿路感染或糖尿病。②术中灌注压力高、手术时间长，造成细菌毒素吸收入血，引起毒血症，甚至感染性休克。文献报道，PCNL的尿脓毒症发生率为0.97%～4.70%[6]，尽管应用足量敏感抗生素，其病死率仍约为0.3%。术前积极治疗尿路感染及糖尿病，并行中段尿细菌培养及药敏试验以指导抗生素的使用；术中使用超声碎石，在碎石的同时通过负压吸引将结石吸出，缩短手术时间，并保持肾脏内低压，能有效地降低感染的概率。

目前配合经皮肾镜的碎石设备主要有气压弹道碎石、超声碎石、钬激光碎石等，其中超声碎石系统具有边碎石边吸石功能，清石速度明显加快。但当遇到非常坚硬的结石时，超声不易将其击碎，则应改为气压弹道将结石碎成小块，再用超声碎石系统将结石吸出。因此，超声碎石设备和气压弹道联合使用，能有效地提高碎石效率、缩短手术时间。

Ⅰ期PCNL过程中，若残石在与目标肾盏相平行的肾盏里，肾镜无法到达，不能因强求Ⅰ期清石成功率而增加手术时间和手术风险去处理残石，可择期行Ⅱ期经皮电子膀胱软镜碎石取石术。F16电子膀胱软镜向上弯曲度是210°、向下弯曲度是120°，可以轻松到达各肾盏找到残石。若残石较小则以套石篮或异物钳将残石取出；若残石较大，则先用套石篮或异物钳将残石拉出肾盏，再以肾镜超声联合气压弹道将结石击碎并吸出。在治疗鹿角形肾结石、多发性肾结石、感染性肾结石等复杂性肾结石时，Ⅰ期球囊扩张PCNL的工作通道较大，有利于快速击碎并吸出结石，效率高（本组患者Ⅰ期结石取净率为93.8%），但对于与目标肾盏相平行的肾盏残石，则无法处理。若配合Ⅱ期经皮电子膀胱软镜碎石取石术，则很好的解决了残石问题（本组患者Ⅱ期残石取净率为100%）。

综上所述，球囊扩张经皮肾镜超声联合气压弹道碎石术治疗鹿角形肾结石、多发性肾结石、感染性肾结石等复杂性肾结石，具有手术时间短、取石速度快、结石取净率高、灌注压力低、术后感染率低等优点，值得临床推广。

[1]徐冉，李菘，赵洪清，等.微通道与标准通道经皮肾镜碎石术处理肾铸型结石疗效的比较.中南大学学报，2012，37（8）：840-843.

[2]王宇雄，李逊，谢小平，等.经皮肾镜取石术不同直径工作通道对肾血管损伤的研究.中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2012，6（6）：13-16.

[3]Benway BM，Nakada SY.Balloon dilation of nephrostomy tracts.J Endourol，2008，22（9）：1875-1876.

[4]李增稳，徐鹏程，葛庆生，等.经皮肾镜超声碎石术严重出血11例防治体会.蚌埠医学院学报，2012，37（1）：67-68.

[5]张博威，庞晋萍，宋丽，等.微创经皮肾镜取石术并发症的原因及防治策略.实用医技杂志，2011，18（12）：1317-1318.

[6]Vorrakitpokatorn P，Permtongchuchai K，Raksamani EO，et al.Perioperative complications and risk factors of percutaneous nephrolithotomy.J Med Assoc Thai，2006，89（6）：826-833.