子宫动脉插管灌注甲氨喋呤联合子宫动脉栓塞术治疗26例切口妊娠的疗效观察

利 峰，鲍道君，赵开飞，石荣书 (遵义医学院附属医院，贵州 遵义 563099)

子宫切口妊娠是孕囊或胎盘组织着床于剖宫产瘢痕处的异位妊娠，临床罕见，若治疗不及时可能危及生命，以往治疗方法是子宫切除术，子宫具有内分泌功能，是生育必需的器官，子宫切除术后对人体的影响很大，特别是对有生育愿望的女性。子宫动脉栓塞术联合甲氨喋呤治疗子宫切口妊娠既保留了子宫，有能有效杀死胚胎，手术安全，创伤小，值得临床推广应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料:回顾性分析我院2009年1月～2013年3月介入治疗的26例子宫切口妊娠患者的临床资料。患者年龄22～42岁，平均33.05岁，孕次1～4次，平均2.5次。所有患者都有剖宫产史，剖宫产后距发病间隔时间为8～36个月，平均23个月。所有患者均有停经史，停经时间25～60 d，平均停经时间42 d，孕期间无特殊不适。26例患者均有不规则阴道出血，出血时间4～12 d，平均6 d，无明显腹痛、腹胀。

1.2 诊断:主要依靠阴道超声和人绒毛膜促性腺激素(β－HCG)。超声声像图表现为宫内孕囊或胎盘组织位置低，位于宫颈切口瘢痕处，与切口肌层间无明显分界，孕囊种植子宫下段前壁切口处，血流丰富［1］。血β－HCG水平在2298.4～34770 IU/L(正常非妊娠女性小于100 Iu/L)。

1.3 手术:所有患者签署手术知情同意书，常规消毒会阴部，铺巾，改良Seldinger，s技术穿刺右侧股动脉成功后，引入5－F动脉鞘，沿鞘引入cobra导管，超选择插入双侧子宫动脉造影，经子宫动脉缓慢灌注甲氨喋砱(MTX)50～100 mg，用明胶海绵颗粒(1 mm×1 mm×1 mm)栓塞，复查造影证实子宫动脉闭塞后拔管，穿刺处压迫止血，加压包扎。术后24～72小时内清宫，术中刮出物病理检查可见有坏死的绒毛组织。

2 结果

2.1 所有患者均成功行子宫动脉注入甲氨蝶呤并栓塞子双侧子宫动脉，术后24～72小时内行清宫术，清宫术中出血量约50～100 ml，平均70 ml。术后1周复查血 β－ HCG，26例患者均明显下降，2～4周后恢复正常。超声检查孕囊或胚胎残留物周围血流减少。所有患者术后第2月均有月经来潮。

2.2 子宫切口妊娠数字减影血管造影(DSA)表现:本组26例患者DSA造影示双侧子宫动脉明显迂曲、增粗，以1侧子宫动脉为主，并可见孕囊呈结节状染色，栓塞后再次造影提示两侧子宫动脉完全闭塞。

3 讨论

子宫切口妊娠(Cesarean scar pregnancy，CSP)是孕囊或胎盘组织着床于剖宫产瘢痕处的异位妊娠，临床罕见，占剖宫产患者异位妊娠的6.1%，国外文献报道发生率为1∶1800～1∶2216［2－3］，常伴发严重的并发症［4－5］。子宫切口妊娠的病理学特征为滋养层浸润性、破坏性生长于子宫壁，当误诊行人工流产或发生自然流产时，瘢痕组织无收缩功能，开放的血管不能闭塞，出现难以控制的大出血，常用髂内动脉结扎术或子宫切除术挽救患者生命［6］。但髂内动脉结扎术手术复杂，而且创伤大，成功率较低，使子宫切除率高;子宫切除后，对于有生育愿望的女性，丧失生育能力，对患者和家属是一种严重的心理创伤。

子宫切口妊娠治疗目的是杀死胚胎，减少不规则阴道出血，最大限度避免子宫切除，保留生育功能和内分泌功能。子宫动脉化疗栓塞术(Uterine artery chemoembolism，UACE)，局部血药浓度高，加上首过效应，使药物的作用更直接、更有效，利于杀死胚胎组织，小剂量MTX经子宫动脉内灌注安全性已得到证实，无明显不良反应，不增加妊娠流产率和畸胎率，对婴儿智力无明显不良影响，较全身用药减轻了药物用量及不良反应;子宫动脉栓塞可迅速阻断血供，使滋养叶细胞活性丧失［7］，预防出血，同时可提高MTX局部血药浓度，延长药物作用时间。有学者报道用子宫动脉栓塞术治疗CSP，收到了较好的效果［8－9］。术后及时清宫是终止妊娠的关键。子宫动脉栓塞术后24～72小时内为清宫的最佳时间［10］，可及时清除病灶，使血β－HCG迅速下降。本组病例在术后24～72小时内清宫，清除病灶，减少出血，使血β－HCG迅速下降，获得了满意的效果。

CSP治疗原则就是保留生育能力，尽量避免因子宫大出血或子宫破裂导致的子宫切除;UACE配合清宫术应用于CSP的治疗，最大限度保留生育期妇女的生育能力。因其具有安全、损伤小、恢复快、成功率高等优点，是一种有效的治疗CSP的方法，值得临床推广应用。

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