朱丹溪脘腹痛文献研究*

王礼凤

（陕西中医学院温病学教研室，咸阳 712046）

朱丹溪（1281—1358），字彦修，名震亨，元代著名医学家，其倡导滋阴学说，创立丹溪学派，对中国医学贡献卓著。主要著述有《格致余论》、《局方发挥》、《丹溪心法》等。通过对朱丹溪著作的研究，现将其关于脘腹痛的辨治思想整理归纳如下。

1 释名

朱丹溪所论脘腹痛病名不一，但主要指胃脘以下部位的疼痛,多与中焦脾、胃、肠道关系密切,个别地方提到心痛或者心腹痛,从其伴随症状来看，特指疼痛部位在上脘接近心窝处，也属于脾胃肠的病变，如《金匮钩玄》中专门列“心痛”篇，但在心痛之后又注明“心痛”即“胃脘痛”，故有这样的记载：“心痛，虽日数多，不吃饮食，不死。若痛方止便吃还痛，必须三五服药后，方可吃物。”另外脘腹痛也包括了一部分妇科疾病在内，与女子胞关系密切，多因胞宫冲任空虚，瘀血阻滞经脉所致，其疼痛的部位在小腹，如《金匮钩玄》中就有“产后败血所去不尽，在小腹作痛”的记载。

2 病因病机

朱丹溪所论脘腹痛的原因主要包括外感和内伤两个方面，外感是暑热、寒湿之邪；内伤酒食而致积热、食积、湿痰、瘀血，最终必引起气血失调，气滞则腹气不通，血瘀则经脉滞塞，故不通则痛，如《金匮钩玄·腹痛》中说：“有寒客之则阻不行，有热内生郁而不散，有死血，有食积，有湿痰结滞，妨碍升降。”或者也可因产后败血恶露不尽，经脉瘀滞；他病误用攻下，而致邪气内陷，扰乱肠腹气机，如明确提到太阳病误下即可导致脘腹胀痛。

3 临床表现

朱丹溪所论脘腹痛的病因虽多，但主要的脏腑是脾、胃和肠道，故其临床表现除脘腹疼痛外，均可伴有饮食或者大便异常，如痛而水泻；腹皮胀痛，甚则水鼓胀满；后重、腹痛、下血；饥甚方食腹中作痛；下脓血淡水后腹痛；痛而大便利；从以上描述分析，朱丹溪所论脘腹痛多与泄泻和痢疾有关，也包括部分鼓胀在内。虽然《金匮钩玄》和《丹溪手镜》均列心痛、心腹痛专篇讨论，但文中大部分内容均讲的是胃脘腹部的疼痛，如“大实心痛，卒然发痛，便秘久而注闷，心胸高起，按之痛，不能饮食，可下之。”故临床所见泄泻和痢疾等病，均可参照朱丹溪辨治脘腹痛的经验进行治疗。

4 辨证论治

4.1 辨证要点

4.1.1 首辨虚实寒热 八纲辨证是中医各种辨证的总纲，朱丹溪在治疗脘腹痛时谨守八纲病机，强调首当分清虚实寒热，实证则大满大痛，或潮热大便不通，腹满不减，或痛而不满，不能用手按揉；腹痛喜欢以手重按，按之疼痛减轻，属虚证。虚证也会胀，但与实证相比较，胀满但不坚痛，或者腹满不痛，时有减轻。腹痛胀满而咽干者属热证，脘腹冷痛，大便利，手足冷，恶寒，面青为寒证。

4.1.2 尤其注重问诊 问诊是收集临床资料，进行准确辨证的重要内容，围绕脘腹痛进行详细的问诊，尤其是问清平时饮食起居，个人喜好如何，有利于帮助辨别证候的寒热虚实,分析病因病机,并确定治疗方法，如脘腹痛喜欢用手或者其他物品按压痛处，则属虚证，害怕按压者属实证；胃口处痛,平时喜欢进食热物，则知是瘀热结于此处，为临床辨治脘腹痛起到了很好地指导作用。

4.1.3 紧抓证候特点 由于病因不同，病机各异，患者个体有别，故脘腹痛的表现多样，但每一致病因素所致脘腹痛都有其自身的特点，朱丹溪在论述脘腹痛时，特别强调应抓住证候表现的特点，以便从复杂的临床表现中分清证候类别。寒证所致腹痛，其痛绵绵无增减；热证腹痛，时痛时止；瘀血所致脘腹痛，痛处固定不移；食积所致者，痛时欲大便，便后腹痛减轻，脉弦强劲有力；湿痰腹痛，一定伴有小便不利，脉滑；虫积腹痛者，腹痛肿聚往来无休止，吐清涎水。

4.2 治则治法 脘腹痛的病因有寒、热、食积、湿痰和瘀血，其病机主要是气血失调，腹气不通，故朱丹溪在治疗脘腹痛时根据以上病理机制提出了几点原则。

4.2.1 凡痛必用温通 朱丹溪认为脘腹痛主要是由于各种原因导之致气机郁滞，血运瘀积，故在治疗时必须用温通的方法，通则不痛。刘鸿[1]认为辨治胃脘痛重在一个“通”字，并以温通为思路，创立温通疏肝和胃法，治疗慢性胃脘痛107例，有效率达98.14%。在这一辨治脘腹痛思想的指导下，朱丹溪创立治疗脘腹痛的方剂22首，除个别方剂只有名称外，其余均列药物于方名之后，其中川芎、香附、干姜、木香、川楝子、桃仁、桂枝、草豆蔻、厚朴、柴胡等药物，都是方剂中最常使用的药物。

4.2.2 气血不能混治 气郁血滞是朱丹溪论述脘腹痛的关键病机，但分析其原因又有寒、热、虫积、死血、痰湿之不同，气滞和血瘀，孰轻孰重，孰主孰次，直接决定着药物的选择，故必须辨清气血之间的关系，不能不明气血失调的状态而混用行气活血的药物，以气机郁滞为主者，则主要选用行气的药物来治疗，如木香、槟榔、香附、枳壳之类，特别提出“凡治气痛，一身腔子里痛，皆须少用些木香于药中，方得开通。”以血液瘀滞为主者，则主要选用活血的药物来治疗，如当归、川芎、桃仁、红花之类[《丹溪心法·腹痛（七十二）》]。

4.2.3 诸痛不可补气 补气药具有壅塞气机的缺点，因脘腹痛主要是气血郁滞，不通而致疼痛，故在治疗时不能再用补气药物，使气血更加郁滞不通，这些药物包括诸参类、黄芪和白术，如《金匮钩玄·心痛》中载有：“多用温药，不用参术，可用附子。”

4.2.4 强调因人制宜 朱丹溪认为脘腹痛所患时间不同，患者体质状况不同，正邪之间的关系不同，应采取不同的治疗措施。在初得之时，元气未虚，可用攻下的方法推荡积滞，通导大肠，疏通腹气。若病之稍久，邪气消耗磨砺，正气日渐亏损，治疗比较困难。体质壮实与初病者相同，适合运用下法；体质虚衰与久病之人，因元气虚弱，不耐攻伐，不可盲目攻下，治疗时应当升提脾胃之清气，助脾胃之运化，并适当借助消食化积、活血祛痰之药物来消除腹痛之病理因素方可取效。

4.2.5 善用芍药必谙其性 朱丹溪认为芍药是治疗脘腹痛必用之药，因芍药具有柔肝缓急止痛的作用，故在各型脘腹痛的治疗方药中均加入芍药，与张仲景善用芍药治疗腹痛的思想不谋而合，如张建伟[2]等分析《金匮要略》用芍药有3个特点：以腹痛为主者重用，腹痛为兼症者加用，脾胃虚寒者慎用。

4.2.6 针药并用效益彰 针药并用是朱丹溪治疗脘腹痛的特点之一，他不仅创立了很多治疗脘腹痛的有效方剂，同时也善于在治疗脘腹痛时使用针刺的方法，如热厥心痛，刺太溪、昆仑；胃病者，胃脘当心痛，刺大都、大白；脾病，胃脘痛，心下急痛如锥刺，刺太溪；胃心痛，刺束骨、合谷、昆仑；脾心痛，取行间、太冲；肺心痛，刺鱼际、太渊；绞肠痧作痛，宜刺委中出血。此处热厥心痛，并非热闭心包的证候，是指燥结肠腑，实热内闭，致阳气不外达，故身体发热，足部冰冷，脘腹剧痛，烦躁呕吐，汗出而脉象洪大；胃病与脾病所致腹痛，部位均在胃脘部，是由于各种原因所致脾胃受损，气机升降失常而滞塞于中焦，故腹胀胸满，浊气上逆则吐呕，善呃逆嗳气；胃心痛、脾心痛、肺心痛大概与现代医学之急腹症最为接近，故描述为“状若死，终日不得休息”，“起居动作益痛”〔《丹溪手镜·心腹痛（三十六）》〕。

4.2.7 活用吐法获奇效 吐法是金代医家张从正倡导的治病方法之一，主要是通过药物使患者呕吐以祛除人身上部的邪气。朱丹溪倡导滋阴学说，对待汗、吐、下法特别慎重，但在治疗脘腹痛的特殊病症时，也灵活运用了此法，如绞肠痧痰湿秽浊之气闭阻于中致心腹剧烈绞痛，欲吐不吐，欲泻不泻；胃脘痛，攻走腰背，恶心呕吐，不能服药者，也可因势利导，运用吐法治疗。其催吐的方法灵活，如樟木煎汤，或用白矾调汤，盐汤均可，另外还观察到在运用吐法之后，有些患者吐出大量黏痰而疼痛消失。

5 预后

朱丹溪对脘腹痛的预后转归主要通过脉诊进行判断，尤其对几种不治证候进行详细记载，若脘腹痛伴有以下脉象之一，均为不治之死证：脉细小而迟者，坚大而实者，浮大而长者，脉紧但腹痛而喘，泻下不止。另外如果患者脐下小腹部位突然疼痛，人中发黑者，也多预后不良。分析以上四种死证，大概脉细小而迟说明气血严重亏虚；脉象坚大而实者，属于邪气过盛，有正不胜邪之象；脉浮大而长，是亡血亡津之脉象；脉紧但腹痛而喘，泻下不止，说明阴竭于下，阳脱于上，阴阳离决之象；脐下属于肝肾所在部位，此处突然疼痛，并且人中泛黑色，说明真脏色露，脏器衰败之象，故以上几种情况都是脘腹痛的死证，相当于现代医学休克的范畴，故预后极差，但在临床并非都是死证，尚需慎重对待，如果能够找到引起休克的原因，借助现代医学抢救休克的先进技术和特效药物，或者采取中西医结合治疗的方案，也可挽救部分患者性命于危亡。

6 结论

朱丹溪是金元时期四大著名医学家之一，其一生著述较多，在其著作当中，用了大量篇幅，甚至设立专篇讨论脘腹痛，形成了较为全面的脘腹痛的辨证论治理论。他认为导致脘腹痛的主要原因有寒、积热、死血、食积、湿痰，以上病因，最终引起气血失调，腹气不通，则发为腹痛，故治疗时当以温通为原则，具体选方用药必须辨清属气属血、属阴属阳、属寒属热，不能不明气血而混用气血之药，如在《丹溪心法·腹痛（七十二）》中讲到：“气用气药，如木香、槟榔、香附、枳壳之类；血用血药，如当归、川芎、桃仁、红花之类。”在治疗脘腹痛时，朱丹溪也结合具体病证，灵活运用针刺和吐法。另外，他在通过脉象判断脘腹痛的预后方面也积累了一定经验。以上均是朱丹溪辨治脘腹痛的宝贵经验，其学术思想值得临床借鉴传承。

[1] 刘 鸿.温通疏肝和胃法治疗胃脘痛107例临床观察[J].天津中医药，1993，10（6）：17.

[2] 张建伟，王苹.《金匮要略》对腹痛的辨治用药探析[J].天津中医药大学学报，2009，28（4）：173－175.