苏慧敏教授治疗双心疾病经验探讨

宋欢欢 王永霞

（河南中医学院第一附属医院，郑州450003）

苏慧敏教授治疗双心疾病经验探讨

宋欢欢 王永霞

（河南中医学院第一附属医院，郑州450003）

苏慧敏教授认为双心疾病归至根本皆由情志致病。在诊疗过程中针对原发病对症处理的同时，更多的是关注患者的心理问题，即祖国医学中的郁证，以虚实为总纲辨证施治，初起多实，以理气为主，多用逍遥散加减；久病体虚，治当养血滋阴，方选归脾汤加减；配合应用抗焦虑抑郁药物，加以心理疏导，在双心疾病的诊疗中取得显著疗效。

双心疾病；中西医结合疗法；苏慧敏；名医经验

双心问题已引起人们越来越多的重视，它主要指由情绪问题导致的躯体化疾病，常见的有心悸、胸闷伴失眠、头晕、失眠等。双心患者常在其心血管问题得到解决后仍有胸闷、胸痛、心慌等不适症状，或其心脏的器质性病变不至引起患者目前痛苦的症状。胡大一［1］等研究表明：心内科门诊中合并心理问题的患者约占40%。但现阶段双心问题诊断及治疗并不理想，一是患者自身讳疾忌医的问题；二是传统的医学教学模式导致医生容易忽略患者的心理问题，或并不具备专业心理知识进行治疗。苏慧敏教授系统学习心理学，结合30余年心内科临床经验，在治疗过程中有以下特点：①诊断明确；②善于抗焦虑抑郁药物的联合应用；③准确把握患者心理，得到患者充分信任和依从；④治疗原发病；⑤改善患者睡眠。下附2013年1月3例门诊病例讨论。

1 验案1

蔡某，女，53岁。2013年3月4日来诊。间断心慌、胸闷、心前区灼烧感2年余，加重2天。现病史：2年前患者因情绪激动出现心慌、胸闷，心前区灼烧感，每于情绪激动后发作，2天前复因情绪因素导致心慌、胸闷加重，伴头晕、头胀痛、强烈濒死感，急至我院急诊科，做心电图示：V1-V3导联T波异常；测血压：140／105mm Hg；给予硝酸甘油针静滴，未见明显好转。遂来诊。既往史：2年前曾行“子宫切除术”。刻下症：心慌、胸闷、心前区灼烧感，强烈濒死感、头晕、头胀痛，烦躁不安，失眠多梦，腰腹冷痛，舌红，苔白厚，脉弦。辅助检查：动态心电图示：频发房早、偶发室早。

中医诊断：①心悸（阴阳俱虚，虚火上炎）；②眩晕；③郁证；④头痛。西医诊断：①心律失常：频发房早；②高血压病2级：高危；③抑郁状态。

治疗：米氮平，1片，qd；奥氮平，1片，qd；舒必利，1片，Tid；扎来普隆，1片，qN；解郁丸，4g，Tid；乌灵胶囊，3粒，Tid。

中药以二仙汤加减：仙茅15g，淫羊藿15g，巴戟天12g，当归15g，知母12g，姜竹茹12g，生龙骨15g，生牡蛎15g，鳖甲10g，郁金15g，远志15g，石菖蒲12g，生百合20g，甘松15g，珍珠母30g，合欢皮30g，炒枣仁15g，琥珀粉3g。

案语：该患者年逾五旬，曾行子宫切除术，肾气衰微，肾阳不足，失于温煦，则见腰痛畏寒；肾阴不足，不能上交于心，心肝火旺，虚热扰神，则见头晕、头痛、心慌、胸闷等。证属阴阳俱虚，虚火上炎。治应温肾阳，滋肾阴，泻肾火，调冲任，清心安神。米氮平［2］可阻断中枢的5-HT2和5-HT3受体，对心血管系统无影响，联合奥氮平［3］使用，可快速抑制抑郁，对患者认知功能损害及躯体症状具有明显改善。患者1周后复诊，精神状态大为改观，心慌、胸闷等症偶有出现，调整中药，减少抗焦虑抑郁药的用量，后每2周复诊，至3个月后，患者继续口服中药巩固治疗。

2 验案2

王某，女，85岁。2013年3月4日来诊。阵发性心前区闷痛10余年，再发加重10天。现病史：10年前患者劳累后出现心前区闷痛，持续约10分钟可自行缓解，未予治疗。8年前心前区闷痛加重，并放射至左上肢，至河南省人民医院住院治疗，血压高达178／120mmHg。诊断为“冠心病不稳定性心绞痛”，行冠脉造影示：三支病变，于前降支和右冠分别植入1枚支架，好转出院。出院2周后复出现心前区闷痛，伴头晕、乏力，多次住院治疗。平素口服“缬沙坦胶囊，阿托伐他汀钙片，阿司匹林片”等药物治疗。10天前因天气变化，再发加重伴头晕乏力、四肢发冷，遂来诊。刻下症：胸闷，胸痛，呼吸困难，四肢欠温，头晕、乏力，舌质淡，苔薄白，脉沉细。

中医诊断：①胸痹（中气下陷兼气滞血瘀）；②眩晕；③郁证。西医诊断：①冠心病、不稳定性心绞痛、冠脉支架植入术后；②高血压病3级、极高危；③抑郁状态。

治疗：缬沙坦胶囊，1粒，qd；拜阿司匹林片，1片，qN；阿托伐他汀钙片，1片，qN；文拉法辛，1片，qd；丁螺环酮，早上1片，中午1片。

中药以补中益气汤合少腹逐瘀汤加减：黄芪15g，当归12g，白术15g，党参15g，陈皮12g，升麻10g，柴胡15g，干姜3片，小茴香6g，乌药10g，延胡索15g，砂仁10g，鳖甲10g，生百合20g，瓦楞子30g，炙甘草6g。

案语：患者年逾八旬，素体虚弱，中气下陷，气血生化不足，脏腑经络无以充养，加之病延日久，思虑过度，脾气亏虚，清阳不升，则寒凝气滞。证属中气下陷兼气滞血瘀。治当补益中气，补血活血，升举阳气，疏肝解郁。文拉法辛属乙胺抗抑郁药，不良反应少于三环类抗抑郁药，丁螺环酮是非苯二氮卓类抗焦虑药，两药合用［4］对明显焦虑的抑郁患者疗效较好，且副作用小。1周后患者复诊，胸痛、胸闷症状完全消失，仍有头晕、乏力等症，停用文拉法辛，调整中药，嘱患者每2周复诊，至3个月后，患者规律服用抗凝药，抗血小板聚集药，以及降压药。

3 验案3

杜某，男，31岁。2013年3月4日来诊。间断心慌、头晕1年余，加重3天。患者1年前因情绪刺激出现心慌、头晕，烦躁，精神恍惚，情绪低迷，至当地医院测血压：160／108mmHg，诊断为高血压病，给予美托洛尔，25mg，Bid，控制不佳，辗转求医，近3天来患者心慌、头晕加重，情绪低落，不寐，纳差。故来诊。刻下症：间断心慌、头晕，烦躁不安，抑郁不乐，精神恍惚，大汗淋漓，失眠，纳差。舌质红，苔黄腻，脉沉细。辅助检查：心电图示：偶发房早。

中医诊断：①心悸（肝郁化火，热扰心神）；②眩晕③郁证。西医诊断：①心律失常；②高血压病2级：高危；③抑郁状态。

治疗：奥氮平，1片，qd；比索洛尔，半片，qd；阿普唑仑，1片，qN；左旋氨氯地平，2片，qd；文拉法辛，1片，qd。

中药以逍遥散加减，具体药物如下：炒白术15g，茯苓15g，当归15g，柴胡15g，炒白芍12g，甘松12g，薄荷10g，珍珠母30g，琥珀粉3g，生龙骨15g，生牡蛎15g，鳖甲12g，郁金15g，远志20g，石菖蒲12g，莲子心3g，生百合20g，浮小麦30g，炙甘草6g。

案语：患者平素性格内向，不善交流，思虑过度，忧愁郁怒，肝气郁结，日久化火，火郁伤阴。证属肝郁化火，热扰心神。治应疏肝解郁，清心泻火。奥氮平［5］可阻拮抗5-HT2A受体，引起多巴胺和去甲肾上腺素脱抑制性释放，对中脑边缘系统具有选择作用；合并文拉法辛［6］治疗抑郁患者起效快，可明显改善患者的疑病谵妄。患者1周后复诊，血压降至124／90mmHg，仍有头晕、烦躁等症，调整中药，嘱患者每2周复诊，至3个月后，患者继续口服降压药。

4 讨论

4.1 此类病症在中医学属郁证范畴《丹溪心法·六郁》中有：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”由此可见，情志波动，失其常度，则气机郁滞，日久不愈，由气及血，变生多端。

初起多见实证，患者因器质性疾病伤其情志，气机郁滞，肝郁化火，肝阳上亢，可见胸闷胁痛，头晕头痛等；治当疏肝理气，清热泻火，解郁，方选逍遥散加减。柴胡、枳壳、香附、郁金行气解郁，牡丹皮、栀子凉血除烦。

久病体虚，兼之反复就医，疗效不佳，致思虑过度，心气耗伤，营血暗亏，心神失养，致精神恍惚，心神不宁；治当养心安神，代表方有甘麦大枣汤加味，甘草、浮小麦、大枣益心气，安心神，固表止汗。或心脾两虚，心失所养，脾阳虚衰，可见少寐健忘，纳呆食少，寒凝气滞，心悸胆怯；治当健脾养心，补益气血；则归脾汤合补中益气汤主之，当归、黄芪补气生血，小茴香、柴胡、干姜、升麻升举阳气。或营血亏虚，虚阳上浮，热扰心神，故见头晕目眩，烦躁易怒，治当滋阴清热，镇心安神。

4.2 患者皆有失眠不寐 加重患者诸证因郁怒、忧思、劳倦等伤及诸脏，耗伤精血，阴虚不能制阳，致失眠不寐，常伴心慌、头晕等症。故调整阴阳，改善睡眠在本病的治疗中有重要意义。

4.3 抗焦虑抑郁药物的应用必不可少奥氮平、舒必利、文拉法辛可以拮抗多巴胺、五羟色胺、去甲肾上腺素等多重受体，具有抗精神病、抗抑郁的作用［7］；抗抑郁、焦虑药物可有效改善患者精神症状，但长期服用可能对代谢器官产生损害作用，出现肠胃不适、中枢神经损害等其他副作用，亦可能对心血管药物产生反应，故须慎用。

4.4 心理疏导在治疗过程中尤为重要《临证指南医案·郁证》：“郁证全在病者能移情易性”。此类患者依从性非常差，令治疗困难重重。医生应关心患者，调动患者积极心理，帮助患者解除顾虑，鼓励患者走出去，令患者建立对医生的信任，配合运动，可收奇效。

中西医结合在双心疾病的治疗中具有非常大的优势，抗焦虑抑郁药物的应用可快速缓解患者症状，同时中医药从整体治疗，避免了患者因心理障碍出现不同的躯体化症状而分散至各个科室，又能辨证施治，针对患者不同的症状加以调整，达到阴阳平衡，最终治愈疾病的目的。

［1］刘梅颜，胡大一，姜荣环，等．心血管内科门诊患者合并心理问题的现状分析［J］．中华内科杂志，2008，47（4）：277-279．

［2］杨长虹．米氮平与丙咪嗪治疗抑郁症伴焦虑症状对照研究［J］．临床心身疾病杂志，2006，12（6）：411．

［3］陈彩霞，吴震卿，徐清，毛静宇．米氮平合并小剂量奥氮平治疗老年抑郁症的临床研究［J］．中国健康心理学杂志．2010，18（10）：1155-1156．

［4］苏庆伟．文拉法辛合并丁螺环酮治疗抑郁症对照研究［J］．中国医药指南，2012，10（2）：129-130．

［5］Bymaster Fp，Rasmussen K，Calligaro Do，et al．In Vitro and in Vivo-bio chemistry of Olanzapine；a novel，atypical antipchotic drug［J］．J Clin Psychiatry，1997，58（10）：28-36．

［6］王定超，李建红，朱晓玲．小剂量奥氮平联合文拉法辛治疗老年抑郁症77例疗效观察［J］．海南医学，2010，21（6）：11-12．

［7］Corya A，Andersen SW，Detke HC，et al．Long-term antidepressant efficacy and safety of olanzapine／fluoxetine combination：a76-week open-label study［J］．Journal of Clinical Psychiatry．2003：82．

Discussion on the Integrated Traditional Chinese and Western Medical Treatment Experience of Double Heart Disease of Professor Su Huimin

Song Huanhuan Wang Yongxie
（The First A ffiliated Hospital,Henan University of TCM,Henan Province,Zhengzhou,450003,China）

Professor Su Huimin thought the underlying cause of the Double-Heart disease as emotion，Professor Su paid more attention to patients' psychological problems besides of the treatment of primary disease．Depression Syndrome has two categories in Traditional Chinese Medicine，Professor Su treated the Double-Heart disease based on different symptom，with anxiolytic，antidepressant，with psychological counseling．After 3 months，most patients were cured．

The Double-Heart disease；Integrated Traditional Chinese and Western Medicine；Su Huimin

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.23.083

：1672-2779（2013）-23-0107-03

杨 杰

2013-10-03）